Laborinformationen
Untersuchung von Dialyseflüssigkeiten
Vorbemerkungen und Untersuchungsintervall
Pro Patient und Dialysebehandlung ist eine Wassermenge von ca. 200-400 l Wasser erforderlich, so daß im Verlauf eines Jahres ein Dialyse-Patient mit 15-30 m3 Wasser indirekt über sein Blut in Berührung kommt. Bezüglich der Wasserqualität ist für das Dialysewasser keimarmes (keimfreies), pyrogenfreies und demineralisiertes Wasser zu fordern.
Dialysierflüssigkeit stellt aufgrund ihrer Zusammensetzung ein hervorragendes Nährmedium für viele Mikroorganismen dar. Deshalb muß der gesamten Aufbereitung - vom Reinigen des Trinkwassers bis zum Mischen der fertigen Dialysierflüssigkeit, einschließlich der verwendeten Anlagen - besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Für die Wasseraufbereitung hat sich die Verwendung von Umkehrosmose-Anlagen als besonders günstig erwiesen.
Um Mißverständnisse bei der Probenverarbeitung und Befundbeurteilung zu vermeiden, bitten wir um die Verwendung einer einheitlichen Nomenklatur:
- Permeat: entmineralisiertes Wasser ohne Zusätze
- Dialysierflüssigkeit: für den Einsatz am Patienten vorbereitetes Dialyse-Wasser (Permeat + entsprechende Konzentrate)
- Dialysat: Wasser nach Dialyse des Patienten
- Bikarbonat: Bikarbonat, das der Dialysierflüssigkeit zugesetzt wird
- Säure-Konzentrat: Säurekonzentrat, das der Dialysierflüssigkeit zugesetzt wird (mind. 350 ml)
Zur Qualitätssicherung der Hämodialyse wird von den Betreibern der Dialysezentren die regelmäßige Dokumentation der mikrobiellen Wasserqualität mittels Keimzahlenbestimmung und Pyrogenanalyse gefordert.
Dazu sind standardisierte Laboranalysen und ein geregelter Probentransport bei definierten Temperaturen Voraussetzung.
Die hygienische Untersuchung von Dialyseflüssigkeiten sollte alle 3 bis 6 Monate und nach Eingriffen am wasserführenden System erfolgen.
Mikrobiologische Tests:
Die Koloniezahlbestimmung erfolgt mittels speziell empfohlener Nährböden. Die Bebrütung erfolgt bei 22 oC und bei 36 oC. Zur Suche nach gramnegativen Stäbchenbakterien wird eine Membranfiltration und zur Suche nach Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa eine Flüssiganreicherung durchgeführt.
Die Auswertung der mikrobiologischen Tests erfolgt nach 48 bzw. 72 Stunden, unauffällige Proben werden nach 7 Tagen erneut ausgewertet.
Probenentnahme:
Die Wasserproben sind nach den Angaben des Herstellers unter sterilen Kautelen zu entnehmen.
Permeat ist aus der Ringleitung vor Eintritt in die Maschine bzw. den Tank zu entnehmen, das Dialysat nach Anwendung im Gerät.
Proben-Volumen:
Bei Permeat, Dialysat, Dialysierflüssigkeit und Bicarbonat: Proben-Volumen jeweils ca. 250 ml, bei Säurekonzentrat mindestens 250 ml Proben-Volumen erforderlich - entweder in speziell entwickelten Abnahmesystemen (z.B. Sets der Fa. Walther oder Fa. Meise mit Kanüle oder spezielle Entnahmesets der Fa. DWA GmbH & Co KG Reinstwassertechnik oder in sterile 250 ml Glasflaschen, die von uns bezogen werden können.)
Probenlagerung und Transport
Proben sofort kühl stellen.
Die Proben sollten innerhalb von 6 Stunden gekühlt im Labor aufgearbeitet werden. Daher ist es wichtig, vor Probenentnahme Kontakt zu unserem Transportdienst aufzunehmen, damit der gekühlte Transport - innerhalb von weniger als einem Tag - gewährleistet werden kann.
Richt- und Grenzwerte für die Befundbeurteilung nach Trinkwasserverordnung bzw. Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
(herausgegeben vom Robert-Koch-Institut, Stand Mai 2003, Anlage zu Ziffer 5.1 "Anforderungen der Krankenhaushygiene bei der Dialyse")
| Permeat, Dialysierflüssigkeit und Bicarbonat: | |
| Richtwert für die Gesamtkoloniezahl: | 100 KBE/ml bei 20 oC und bei 36 oC |
| Pseudomonas aeruginosa in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| E. coli und coliforme Bakterien in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| Dialysat: | |
| Richtwert für die Gesamtkoloniezahl: | 1000 KBE/ml bei 20 oC und bei 36 oC |
| Pseudomonas aeruginosa in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| E. coli und coliforme Bakterien in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| Säurekonzentrat: | |
| Richtwert für Gesamtkoloniezahl: | 100 KBE/ml bei 20 oC und bei 36 oC |
| Pseudomonas aeruginosa in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| E. coli und Enterobacteriaceae in 100 ml: | nicht nachweisbar |
| Fadenpilze in 100 ml: | nicht nachweisbar |
Bei hohen Keimzahlen wird die Differenzierung angeschlossen, bei niedrigen Keimzahlen ebenfalls bei V. a. Pseudomonas aeruginosa oder Enterobacteriaceae.
Bei Überschreitung der Richt‑ und Grenzwerte erfolgt eine telefonische Benachrichtigung, auf Wunsch kann ein Teilbefund ausgedruckt werden. Die Übermittlung des Endbefundes erfolgt nach Abschluß aller noch laufenden mikrobiologischen Tests.
Endotoxinmessung
Endotoxine ubiquitärer gramnegativer Wasserkeime können Sterilfilter und Dialysemembranen passieren. Sie verursachen sowohl akute pyrogene Reaktionen als auch chronische Nebenwirkungen durch die Induktion von Zytokinen wie z.B. Interleukin-1.
Der Nachweis im Labor erfolgt durch den Limulus Amöbozyten-Lysat (LAL)-Test. Verwendet wird eine hochsensitive quantitative Methode mit chromogenem Substrat (FDA-Lizenz No. 709).
Die Resultate werden in EU/ml angegeben, die untere Meßgrenze beträgt 0,005 EU/ml. Der Grenzwert beträgt laut Pharmakopoe 0,25 IU/ml im Permeat
Probenentnahme und Transport:
Die Proben dürfen nur in sterile, pyrogenfreie Gefäße entnommenwerden. Geeignet sind z.B. Einmalspritzen (10 ml Voumen, die mit 5-7ml befüllt werden) oder spezielle Entnahmesets sog. Vials, die von uns bezogen werden können. Die Proben sind nach Entnahme sofort einzufrieren. Die Proben sollten innerhalb von 24 Stunden im Labor aufgearbeitet werden. Daher ist es wichtig, vor Probenentnahme Kontakt zu unserem Transportdienst aufzunehmen, damit der gekühlte Transport bei < 0 oC - innerhalb von weniger als einem Tag - gewährleistet werden kann.
