Untersuchung von Dialyseflüssigkeiten

Vorbemerkungen und Untersuchungsintervall

Pro Dialysebehandlung werden etwa 200-400 Liter Dialysierflüssigkeit benötigt, so dass ein Dialyse-Patient im Verlauf eines Jahres indirekt über sein Blut mit 15-30 m3 Wasser in Berührung kommt. Zur Herstellung von Dialysefllüssigkeiten ist die Verwendung von keimarmem (keimfreiem), pyrogenfreiem und demineralisiertem Wasser zu fordern.

Dialysierflüssigkeit stellt aufgrund ihrer Zusammensetzung ein hervorragendes Nährmedium für viele Mikroorganismen dar. Deshalb muss der gesamten Aufbereitung - vom Reinigen des Trinkwassers bis zum Mischen der fertigen Dialysierflüssigkeit, einschließlich der verwendeten Anlagen - besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden. Für die Wasseraufbereitung hat sich die Verwendung von Umkehrosmose-Anlagen als besonders günstig erwiesen.

Um Missverständnisse bei der Probenverarbeitung und Befundbeurteilung zu vermeiden, ist die Verwendung einer einheitlichen Nomenklatur essentiell:

• Permeat: entmineralisiertes Wasser ohne Zusätze
• Dialysierflüssigkeit: Zur Hämodialyse am Patienten vorbereitetes Dialyse-Wasser (Permeat + entsprechende Konzentrate)
• Substituat: Zur online-Hämofiltration oder online-Hämodiafiltration unter Verwendung von ultrareinem Wasser hergestellte Elektrolyt-Lösung
• Dialysat: Wasser nach Dialyse des Patienten
• Bikarbonat: Bikarbonat, das der Dialysierflüssigkeit zugesetzt wird
• Säure-Konzentrat: Säurekonzentrat, das der Dialysierflüssigkeit zugesetzt wird

Zur Qualitätssicherung bei der Hämodialyse wird von den Betreibern der Dialysezentren die regelmäßige Dokumentation der mikrobiellen Wasserqualität mittels Keimzahlbestimmung und Endotoxinanalyse gefordert.

Dazu sind standardisierte Laboranalysen und ein geregelter Probentransport bei definierten Temperaturen Voraussetzung.

Laut Hygieneleitlinie (1.) sollte die hygienische Untersuchung von Dialyseflüssigkeiten alle 3 bis 6 Monate und nach Eingriffen am wasserführenden System erfolgen.

ISO 23500:2011 (6.) sieht entweder monatliche Untersuchungsintervalle oder die Validerung der Herstellung von Dialyseflüssigkeiten vor, anhand deren Ergebnisse das Untersuchungsintervall definiert wird.

Bakteriologische Untersuchung

Die bakteriologische Untersuchung erfolgt durch Oberflächenkulturverfahren (Direktbeschickung und Membranfiltation) mittels spezieller Nährmedien. Die maximale Bebrütungszeit liegt bei 7 Tagen.

Endotoxinmessung

Endotoxine ubiquitärer gramnegativer Wasserkeime können Sterilfilter und Dialysemembranen passieren. Sie verursachen sowohl akute pyrogene Reaktionen als auch chronische Nebenwirkungen durch die Induktion von Zytokinen wie z.B. Interleukin-1.

Der Nachweis im Labor erfolgt durch den Limulus Amöbozyten-Lysat (LAL)-Test. Verwendet wird eine hochsensitive quantitative Methode mit chromogenem Substrat.

Die Resultate werden in EU/ml angegeben, die untere Messgrenze beträgt 0,005 EU/ml.

Mikrobiologische Anforderungen:

Gemäß europäischer Pharmakopoe (2.) darf im Reinwassersystem an keiner Stelle die maximale Anzahl Kolonie bildender Einheiten (KBE) von 100/ml überschritten werden. Laut Hygieneleitlinie (1.) dürfen Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa in 100ml Probenvolumen nicht nachweisbar sein. Der Grenzwert für den Endotoxingehalt beträgt 0,25 EU/ml. Bei Überschreiten der in den Isonormen (3.-6.) genannten Warnwerte von 50 KBE/ml bzw. 0,125 EU/ml sind Desinfektionsmaßnahmen, Wiederholungsuntersuchungen und die Suche nach der Fehlerquelle angezeigt.

Für Dialysierflüssigkeiten sind keine separaten Grenzwerte in der europäischen Pharmakopoe ausgewiesen, daher werden die gleichen Grenzwerte wie für Permeat angewendet. ISO 11663:2009 (3.) sieht einen abweichenden Grenzwert von 0,5 EU/ml (Warnwert von 0,25 EU/ml) vor.

Beim Substituat für die online-Hämofiltration oder online-Hämodiafiltration liegt der Grenzwert für die Koloniezahlbestimmung bei 0,1 KBE/ml. Der Grenzwert für den Endotoxingehalt liegt bei 0,03 EU/ml.

Probenentnahme:

Dialysierflüssigkeit: Mikrobiologische Untersuchungen und Untersuchungen auf Endotoxine sind laut ISO 23500:2011 (6.) nicht erforderlich, wenn das System mit einem Bakterien und Endotoxin-rückhaltendem Filter, der vom Hersteller validiert wurde, ausgestattet ist und nach den Herstellerangaben betrieben und überwacht wird, es sei denn der Hersteller empfiehlt entsprechende Untersuchungen. Dann sind die Proben nach den Angaben des Herstellers unter sterilen Kautelen zu entnehmen.

Permeat ist aus der Ringleitung vor Eintritt in die Dialysegeräte bzw. den Tank zu entnehmen.

Dialysat wird in der Regel zur Abklärung von Dialysezwischenfällen nach Anwendung im Gerät entnommen.

Mit Hilfe von Kartuschen oder bibag-Trockenkonzentrat hergestellte Bicarbonat-Lösung muss nicht mikrobiologisch untersucht werden. Bei Ringleitungen für bikarbonathaltige Konzentrate besteht eine hohe Verkeimungsgefahr, weshalb sie bei Neueinrichtung von Behandlungsstätten zu vermeiden sind. Bei Bikarbonatringleitungen sind Proben vor Eintritt in die Dialysegeräte zu entnehmen.

Säurekonzentrate sind aufgrund des niedrigen pH-Wertes in deutlich geringerem Maße für Verkeimungen anfällig. Periodische Prüfungen werden daher laut Hygieneleitlinie (1.) nicht gefordert.

Proben-Volumen:

Für die bakteriologische Untersuchung ist ein Mindestprobenvolumen von jeweils 200 ml erforderlich. Die Entnahmegefäße (Flaschen oder Beutelsysteme) müssen steril sein.

Für die Untersuchung auf Endotoxine ist ein Mindestprobenvolumen von 5ml erforderlich. Die Entnahmegefäße müssen steril und pyrogenfrei sein. Geeignet sind z.B. Einmalspritzen (10 ml Volumen, die mit 5-7ml befüllt werden) oder spezielle Entnahmesets sog. Vials, die von uns bezogen werden können.

Probenlagerung und Transport

Proben unmittelbar nach der Entnahme kühl stellen.

Die gekühlten Proben sollen innerhalb von 24 Stunden im Labor aufgearbeitet werden. Daher ist es wichtig mindestens 2 Tage vor Probenentnahme Kontakt zum Transportdienst aufzunehmen, damit der gekühlte Transport - innerhalb von weniger als einem Tag - gewährleistet werden kann.

Befundübermittlung

Bei Überschreitung der Grenzwerte erfolgt eine telefonische Benachrichtigung Die Übermittlung des schriftlichen Endbefundes erfolgt nach Abschluss aller mikrobiologischen Tests.

1. Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard 2006 der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie e.V. in Zusammenarbeit mit dem Verband Deutsche Nierenzentren der DD nÄ e.V. sowie der Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie (GPN). Die Empfehlung dieser Fachgesellschaften wurde in der KRINKO beraten und mit dieser Kommission abgestimmt
2. Europäische Pharmakopoe
3. ISO 11663:2009 (E) Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies
4. ISO 13958:2009 (E) Concentrates for haemodialysis and related therapies
5. ISO 13959:2009 (E) Water for haemodialysis and related therapies
6. ISO 23500:2011 (E) Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies