MRSA in Krankenhäusern

Eine Besiedelung des Patienten kann in ca. 50 – 60% der Fälle zu einer Infektion führen, die für den Patienten häufiger tödlich verlaufen kann, als eine Infektion mit einem sensiblen S. aureus (1, 2). Außerdem entstehen für das Krankenhaus erhebliche Zusatzkosten (4, 13, 14).

In einer in unserem Labor durchgeführten Studie zum molekularbiologischen PCR-Nachweis von MRSA direkt aus klinischen Abstrichen ermittelten wir eine Sensitivität von 95% und eine Spezifität von 98% (6), andere Studien kommen zu ähnlichen Ergebnissen (9). Mit Hilfe dieser Testsysteme (Zeitbedarf 2,5 h) ist der MRSA-Nachweis bzw. Ausschluss innerhalb 1 Arbeitstages möglich. Das positive PCR-Ergebnis sollte kulturell bestätigt werden, um auch weitergehende Resistenztestungen durchzuführen. Diese Diagnostik kann derzeit nur als primäres Screening (z. B. bei Aufnahme von Risikopatienten) durchgeführt werden. Zur Erfolgskontrolle nach Dekontamination liegen noch keine Studien vor.

Laut Empfehlungen des Robert Koch Institutes sind folgende Abstriche beim primären Screening empfohlen: Abstriche von Nase/ Rachen und ggf. Wunden (10). Weitere Informationen zum MRSA-PCR-Schnelltest können sie in einem separaten Informationsblatt erhalten.

Eine Zusammenfassung des empfohlenen Hygienemanagement bei MRSA-positiven Patienten im Krankenhaus ist auf den nächsten Seiten dargestellt (4, 7, 10, 11, 12). Dieses stellt in Verbindung mit einem Aufnahmescreening eine hervorragende Basis dar, um langfristig die Anzahl der MRSA positiven Patienten und die damit verbundenen Risiken zu senken. Dass dies möglich ist, zeigen die entsprechenden Daten aus den Niederlanden und den skandinavischen Ländern. Der MRSA-Anteil [%] bei S. aureus Blutkulturisolaten betrug 2008 in Schweden und Norwegen und in den Niederlanden ≤1%. In Deutschland wurde 2008 ein MRSA-Anteil von 19% ermittelt (3).

Einzelzimmer

• Isolierung im Einzelzimmer, Kohortenisolierung möglich. Alle Maßnahmen am Patienten sollten im Zimmer durchgeführt werden (z. B. Kran-kengymnastik). Transport im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken.

• Krankenblätter kennzeichnen. Schild an der Tür: z. B.: Besucher bitte beim Stationspersonal melden; bei Visiten, Krankenakte, Kurve etc. vor dem Zimmer belassen.

Händedesinfektion

• Sorgfältige hygienische Händedesinfektion vor und nach Manipulationen am Patienten oder der in seiner ummittelbaren Nähe erreichbaren Oberflächen/Gegenstände.

• Immer nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers.

• Evtl. erneute Händedesinfektion (und Wechseln der Einmalhandschuhe), wenn von einer besiedelten (infizierten) Körperregion auf eine intakte Körperstelle gewechselt wird.

Einmalhandschuhe

• Immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten; vorher Hände desinfizieren.

• Handschuhe wechseln, wenn eine Tätigkeit anschließend an nicht infi-zierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird.

• Nach Ausziehen der Handschuhe immer Händedesinfektion.

• Kontamination der Umgebung durch verunreinigte Handschuhe vermeiden.

Schutzkittel oder Schürze

• Immer im Zimmer belassen. Schürze ist ausreichend, wenn kein enger Körperkontakt mit dem Patienten besteht.

• Bei engem Kontakt (Waschen, Verbandswechsel) lange, hinten zu schließende Einmalkittel mit Arm- und Halsbündchen verwenden.

• Auf Allgemeinstationen Schürze (bzw. Kittel) täglich wechseln, auf Inten-sivstationen 3 x täglich.

• Einmalkittel im Zimmer entsorgen, Wäsche im Zimmer sammeln.

Mund- u. Nasenschutz

• Grundsätzlich empfohlen. Nasale Besiedlung des Personals erfolgt meist über die Hände (Händedesinfektion!!!). Der Mundschutz verhindert das unbewusste Hinfassen an die Nase bzw. ins Gesicht.

• Hygienische Händedesinfektion vor Entfernen des Mund-Nasenschutzes.

• Kopfhaube: Bei langen Haaren grundsätzlich zu empfehlen, sonst bei nahem Kontakt zu großflächig besiedelten Patienten

Untersuchungs- und Pflegeutensilien

• Patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckgeräte etc.)

• evtl. nach Gebrauch desinfizieren

• nur geringe Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen

Transport im Krankenhaus

• nur bei dringender Indikation, - vorher Verbandswechsel (Verband muss trocken sein).

• Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren und frisch beziehen.

• vor Verlassen des Zimmers muss der Patient Hände desinfizieren und einen Mundschutz, eine Haube und einen Schutzkittel tragen.

• Begleitpersonal: frischen Schutzkittel im Zimmer verwenden (anschl. im Patientenzimmer lassen) und Hände desinfizieren.

Müllentsorgung

• Abfälle im Zimmer sammeln

• sämtl. Müll (z. B. auch Verbandsmüll) zum Hausmüll (Klasse B), täglich entsorgen.

Wäsche

(Bettwäsche, Patientenwäsche)

• Tägl. wechseln, möglichst vorsichtig, ohne starkes Aufschütteln.

• Nachthemd nach dem Waschen wechseln.

• Übliches Waschverfahren.

• Im Zimmer sammeln.

Verlegung in andere Institutionen

• Aufnehmende Institution benachrichtigen

• Krankenwagenpersonal informieren

• Sonst s. Transport im Krankenhaus

Screening - Untersuchung zum Nachweis einer Kolonisierung

Abstriche folgender Körperregionen:

• Nase (li/re)

• Rachen

• auffällige Hautbereiche und Ekzeme

• evtl. Wunden

• Wenn positiv, dann zusätzlich Axilla, Leisten, Perianalregion

Dekontaminationsbehandlung der Patienten bei Kolonisation Dauer: 5 Tage

• Nase: 3 x tägl. Mupirocin, bei Resistenz gegen Mupirocin: z. B. Polyhexanid-Gel oder Octenidin-Salbe

• Körperwaschung, Duschdekontamination: 1 x tägl. z.B. Triclosan, Polyhexanid etc.

• Haare: Tag 1-3: 1 x tägl., anschließend 2 x pro Woche z.B.: Triclosan, Polyhexanid etc.

• Mund-Rachen: 3 x tägl.: z.B. Polyhexanid (Mund-Rachen) Hexoral® (Zahnprothese)

• Bei schwer zu sanierenden Patienten wird in der Literatur evtl. auch eine systemische Antibiotikatherapie empfohlen (15)

• Ohr/Gehörgang: 3 Tage: z.B.: Polyhexanid

• Wunden: Bei jedem Verbandswechsel z.B.: Polyhexanid oder Octenidin.

• Frische Becher, Handtücher, Waschlappen, Zahnbürsten.

• Kämme, Bürsten, Haarspangen und andere Gegenstände des persönlichen Gebrauches desinfizieren.

Behandlung der Patienten bei Infektion

Nur klinische Infektionen müssen antibiotisch therapiert werden (Auf Antibiogramm achten !)

1) Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin oder Teicoplanin)

2) Linezolid

3) Tigecyclin

4) Daptomycin

5) Clindamycin

6) Fosfomycin*

7) Quinopristin/Dalfopristin

8) Aminoglykoside*

9) Rifampicin*

10) Fusidinsäure*

* nur als Bestandteil einer Kombiantionstherapie zu verwenden

bei schweren Infektionen immer Antibiotikakombinationen einsetzen (z. B.: Glykopeptid + Fosfomycin o. Rifampicin)

Aufhebung der Isolation:

• 3 negative Abstriche der positiven Körperregionen/ Lokalisation abgenommen 3 Tage nach Abschluss der Dekontaminationsmaßnahmen.

Vorsicht: Unter laufender Antibiotikatherapie sind falschnegative Befunde möglich. Daher, wenn möglich, 3 Tage nach Ende der Antibiotikatherapie Kontrollabstriche nehmen.

 

Präparate zur Dekontamination (Auswahl, kein Anspruch auf Vollständigkeit)

Turixin®

• Antibiotikum (Mupirocin) auf Resistenzergebnis achten

• Nasenvorhof-Dekontamination

Octenisept®

• Antiseptikum (Octenidin) ® keine Resistenzen beschrieben!

• Wundantiseptik

• Dekontamination Mund / Rachen

• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)

Skinsan® Scrub

• Antiseptikum (Triclosan)

• Körperwaschung/ Dusch-Dekontamination

Sanalind®

• Antiseptikum (Polyhexanid)

• Körperwaschung/ Dusch-Dekontamination

Zusammen mit z. B. Frekamed®

Stellisept® scrub

• Körperwaschung/ Dusch-Dekontamination (Undecylenamidopropyltrimonium/Methosulfate/ Phenoxyethanol)

Frekamed®

• Antiseptikum (Polyhexanid)

• Einsatz mit z. B. Sanalind® bei Dusch-Dekontamination

Lavasept®

• Antiseptikum (Polyhexanid)

• Wundantiseptik

• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)

Hibiscrub®

• Antiseptikum (Chlorhexidin)

• Allergen

PVP-Jod (mehrere Präparate)

• Antiseptikum

• Schilddrüse beachten (Jod)

Jod-Allergie beim Patienten?

• 1. Cosgrove S, Qi Y, Kaye K, Harbarth S, Karchmer A, Carmeli Y. The impact of methicillin resisance in Staphylococcus aureus bacteremia on patient outcomes: mortality, length of stay, and hospital charges. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 166-74.
• 2. Cosgrove S, Sakoulas G, Perencevich E, Schwaber M, Karchmer A, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with Methicillin resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2003 ; 36: 53-59.
• 3. EARSS Annual Report 2008. www.rivm.nl/earss
• 4. Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. 2000. Richtlinie Krankenhaushygiene. Urban & Fischer Verlag. München, Jena, www.rki.de
• 5. Engermann J, Carmeli Y, Cosgrove S, et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infections. Clin Infect Dis 2003; 36: 592-98.
• 6. Holfelder M, Eigner U, Turnwald A, Witte W, Weizenegger M, Fahr A.M. Direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in clinical specimens by a nucleic acid based hybridisation assay. Clin Microbiol Infect 2006.
• 7. Lucet J, Grenet K, Armand-Lefevre L, et al. High prevalence of cariage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission in elderly patients: implications for infection control strategies. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 121-26.
• 8. Muto C, Jernigan J, Ostrowsky B, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of mul-tidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
• 9. Reischl U, Holzmann T: Aktuelle Verfahren zum Nukleinsäure gestützten Direkt-Nachweis von MRSA. I Lab Med 2008; 32(4): 253-265
• 10. Robert Koch Institut, Infektionskrankheiten A-Z, Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA, Febr. 2007, www.rki.de
• 11. Robert Koch-Institut: Kommentar zu den “Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Epid Bull 2004, 46: 396.
• 12. Robert Koch-Institut: Zur MRSA-Situation in Deutschland. Epid Bull 2004; 42: 358-61.
• 13. Wernitz M, Swidsinski S, Weist K, et al. Effectiveness of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aures (MRSA) carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 457-65.
• 14. Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, Schulz S, Veit SK. Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (6): 466-71.
• 15. Wischnewski N, Mielke M. Übersicht über aktuelle Eradikationstrategien bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus verschiedenen Ländern. Hyg Med 2007; 32: 389-94