Laborinformation
Multiresistente Enterobakterien einschließlich ESBL-Bildner
In den letzten Jahren hat der Anteil von Isolaten an Enterobakterien (z.B. Escherichia coli, Klebsiella spp. oder Enterobacter cloacae), die gegen alle Cephalosporine resistent sind, zugenommen (Abb. 1) bzw. sich auf hohem Niveau eingependelt (Abb. 2).
Diese Zunahme ist nicht nur in Krankenhäusern zu beobachten, sondern findet zeitgleich im ambulanten Bereich statt. Es wird daher vermutet, dass diese Zunahme überwiegend auf einen Antibiotika-Selektionsdruck zurückzuführen ist.
Weitere Auswertungen haben zudem ergeben, dass die Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation in ca. ¾ aller Fälle mit einer Resistenz gegenüber Fluorchinolonen kombiniert ist.
Die Resistenz gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation wird bei den Enterobacteriaceae durch verschiedene Enzyme vermittelt, von denen nur ein Teil unter die Gruppe der Extended spectrum ß-Laktamasen (ESBL) fällt. Vergleichbare Resistenzen entstehen zum Beispiel auch durch Enzyme, die als Metallo-ß-Laktamasen bezeichnet werden oder durch andere Veränderungen, wie z.B. Veränderungen der outer membran Proteine. Nur ein Teil dieser Resistenzmechanismen kann durch die üblichen eingesetzten phänotypischen Testverfahren sicher erkannt werden [1, 2].
Verschiedenen Resistenzmechanismen unterscheiden sich jedoch nicht hinsichtlich ihrer klinischen Konsequenzen, dass heißt der fehlenden Einsetzbarkeit von Cephalosporinen der 3. Generation zur Therapie von Infektionen durch diese Erreger.
Daher wurde empfohlen, Enterobakterien nicht hinsichtlich Ihrer Resistenzmechanismen sondern hinsichtlich ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften zu unterteilen. [3]
Bei 3.-Generations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (CRE) stehen durch die Wirkungslo-sigkeit von Penicillinen und Cephalosporinen höchsten noch zwei bakterizid wirkende Antibiotika zur Primärtherapie zu Verfügung. Häufig ist die 3.-Generations-Cephalosporin-resistenz mit Resistenz gegenüber Chinolonen kombiniert, so dass in diesen Fällen nur noch Carbapeneme zur Primärtherapie zur Verfügung stehen. Inzwischen sind auch in Deutschland Isolate beschrieben, die zusätzlich gegen Carbapenem resistent sind [4] und für die praktisch keine Antiobiotika mehr für eine Therapie zur Verfügung stehen. Obgleich solche Isolate bisher noch selten sind, ist deren Auftreten besonders besorgniserregend und die weitere Verbreitung muss mit allen Mittel vermieden werden.
Aus Gründen der Praktikabilität im klinischen Alltag wurde folgende Einteilung der antibiotika-resistenten Enterobakterien vorgeschlagen:
- 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien (CRE),
- Chinolon- und 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien (Chin-CRE) und
- Carbapenem-resistente Enterobakterien (Carb-CRE) (Tabelle 1).
Tabelle 1: Einteilung der multiresistenten Enterobakterien nach [3]
| 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien [CRE] |
Chinolon- und 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien [Chin-CRE] |
Carbapenem-resistente Enterobakterien [Carb-CRE] |
|
Penicilline |
R |
R |
R |
3. Generations-Cephalosporine |
R |
R |
R |
Chinolone |
S |
R |
R |
Carbapeneme |
S |
S |
R |
Prävention
Der Prävention der weiteren Verbreitung von CRE muss wegen der Einschränkung geeigneter Therapiemöglichkeiten ein hoher Stellenwert zugemessen werden. Hier steht an erster Stelle der rationale Einsatz von Antibiotika. Zusätzlich müssen jedoch auch angemessene Präventionsmaßnahmen durchgeführt werden.
Maßnahmen
Die Maßnahmen und die Dauer ihrer Durchführung richten sich nach dem Umfang der Resistenz (dem Resistenzmuster) und dem jeweiligen Risiko der Mitpatienten (Tabelle 2).
Tabelle 2: Maßnahmen nach Art des Erregers und nach Risikobereich [3]
| 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien [CRE] | Chinolon- und 3. Generations-Cephalosporin-resistente Enterobakterien [Chin-CRE] | Carbapenem-resistente Enterobakterien [Carb-CRE] | |
| Ambulanz | Standardhygiene | Standardhygiene | Barrieremaßnahmen* |
| Normalstation | Standardhygiene | Barrieremaßnahmen* | Räumliche Isolierung |
| Stationen, auf denen bestimmungsgemäß Risikopatienten betreut werden (ITS/Häm.Onk./ Neonatologie) | Ggf. Barrieremaßnahmen* | Ggf. Räumliche Isolierung | Räumliche Isolierung |
| Aufhebung der Maßnahmen | Bei Entlassung / Verlegung | Bei Entlassung, ggf. drei negative Abstrichserien (Rektal und alle vormals positiven Besiedlungsorte) | Drei negative Abstrichserien (Rektal und alle vormals positiven Besiedlungsorte) |
* Kittel, Handschuhe bei Kontakt, aber kein Einzelzimmer
Dabei sind die Maßnahmen folgendermaßen definiert:
Standardhygiene
Zu den Maßnahmen der Standardhygiene gehören die Händedesinfektion, das Tragen von Einmalhandschuhen sowie das Tragen von Schürzen oder Schutzkitteln und Mund-Nasen-Schutz bei möglichem Kontakt mit potentiell infektiösem Material.
Barrierepflege
Über die Maßnahmen der Standardhygiene hinaus werden vom Personal bei jedem pflegerischen, diagnostischen oder therapeutischen Kontakt mit dem Patienten oder dessen Bett ein langärmeliger Schutzkittel und Handschuhe getragen.
Räumliche Isolierung
Bei der Zimmerisolierung erfolgt die Unterbringung in einem Einzelzimmer bzw. in der Kohorte mit Patienten, die mit derselben Spezies mit dem gleichen Resistenzmuster besiedelt oder infiziert sind. Im Übrigen gelten die Maßnahmen der Standardhygiene zusammen mit den Barrieremaßnahmen.
Weitere Maßnahmen:
Transport/Verlegungen
Die Einrichtung zu der der Transport erfolgt, soll vorab über die Kolonisation des Patienten unterrichtet werden.
Versorgung von Patienten speziellen Bereichen (z.B. Diagnostikräume, OP)
In der Regel sind keine über die Standardhygiene hinausgehenden Maßnahmen erforderlich. Nach jedem Patienten erfolgt eine Wischdesinfektion der Kontaktflächen. Nur Patienten, die mit Carb-CRE besiedelt oder infiziert sind, sollen einen gesonderten Wartebereich zur Verfügung gestellt bekommen. Diese Patienten sollen auch nicht im Aufwachraum versorgt werden.
Versorgung von Patienten in Dialysen
Die Versorgung der Patienten sollte wie auf Normalstationen erfolgen (siehe oben). Es müssen keine besonderen Transportbedingungen für die Patienten eingehalten werden. Bei Patienten mit Carb-CRE sollte jedoch auf einen Sammeltransport verzichtet werden.
Versorgung von Patienten in Ambulanzen/Praxen
In Ambulanzen oder Praxis sind in der Regel die Maßnahmen der Standardhygiene ausreichend. Es kann hilfreich sein, vor allem für Patienten mit Carb-CRE, Termine wenn möglich für das Ende des Ambulanzprogramms zu vereinbaren; Wartezeiten sollten reduziert werden. Das Personal trägt bei pflegerischen, diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen einen Schutzkittel und Handschuhe. Pflege-/Behandlungs-/Untersuchungsmaterialien sind patientenbezogen zu verwenden und unmittelbar nach dem Gebrauch zu desinfizieren.
Besucher
Eine Einschränkung von Besuchen ist nicht erforderlich. Die Besucher sollen in die Händedesinfektion eingewiesen werden. Der Kontakt zu Mitpatienten sollte unterlassen werden. Bei abwehrgeschwächten Besuchern sollte im Zweifelsfall Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen.
Screening
Die Untersuchung von Kontaktpatienten, insbesondere von Kontaktpatienten zu Patienten mit Carb-CRE kann sinnvoll sein, um die Epidemiologie der Verbreitung von CRE in der eigenen Klinik zu beurteilen.
Bei Wiederaufnahme von Patienten mit vorbekannter Carb-CRE Kolonisation oder bei Patienten aus Hochprävalenz-Regionen sollte ein Screening der Besiedlungsorte bzw. rektal erfolgen.
Sanierung
Als primärer Kolonisationsort mit resistenten Enterobakterien ist der Darm zu betrachten. Für den Darm sind bisher keine verlässlichen Dekolonisations-Schemata bekannt.
Aufhebung der Isolierung
Bei Patienten, für die Barrieremaßnahmen angewandt werden, oder die in Einzelzimmern untergebracht werden, sollten die Maßnahmen solange durchgeführt werden, bis mit ausreichender Sicherheit eine weitere Übertragung ausgeschlossen werden kann. Davon ist auszugehen, wenn alle Untersuchungsproben dreimal hintereinander negativ sind, wobei ein Screening im Abstand von mindestens 2 Tagen durchgeführt werden soll.
Ein Screening wird frühestens 48 Stunden nach Absetzen eine Antibiotikatherapie empfohlen. Es sollte mittels Rektalabstrich und Untersuchung aller vormals positiver Materialien erfolgen.
Maßnahmen bei Entlassung / Kommunikation
Dem weiterbehandelnden Arzt muss über die Kolonisierung/Infektion Mitteilung gemacht werden.
Literatur:
- Wiegand I, Geiss HK, Mack D, Stürenburg E, Seifert H. Detection of extended-spectrum beta-lactamases among Enterobacteriaceae by use of semiautomated microbiology systems and manual detection procedures. J Clin Microbiol. 2007;45:1167
- Luzzaro F, Gesu G, Endimiani A, Ortisi G, Malandrin S, Pagani L, Rossolini GM; Associazione Microbiologi Clinici Italiani (AMCLI) Committee for Antibiotics. Performance in detection and reporting beta-lactam resistance phenotypes in Enterobacteriaceae: a nationwide proficiency study in Italian laboratories. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;55 311-318
- H. von Baum*, M. Dettenkofer, P. Heeg, K. Schroeppel, C. Wendt: Konsensusempfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inklusive ESBL-Bildnern. Hyg Med 2010; 35:40-45
- Wendt C. Klebsiella-pneumoniae-Carbapenemase in Deutschland nachgewiesen. Epi Bulletin 2008; 22: 173-174
