Laborinformation

Prävention von perinatalen Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken

Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken, GBS) ist der häufigste Erreger der neonatalen Sepsis. Diese Infektionen werden unterteilt in „Early-Onset-Disease“ bei Neugeborenen in der ersten Lebenswoche und „Late-Onset-Disease“ bei Kindern > 1 Woche. Die intrauterine Infektion des Fetus erfolgt über das Aufsteigen der GBS von der Vagina der kolonisierten, meist asymptomatischen Mutter in den Uterus (1, 5, 6, 7).

Folgendes Procedere wird für die Abnahme der diagnostischen Materialien empfohlen:

  • Abnahme in der 35. – 37. SSW
  • Ein Abstrich von der unteren Vagina und Rektum (Abstrich durch Sphinkter Anus einführen)
  • Amies-Transportmedium benutzen
  • Bei 4 – 8°C (oder RT) bis zur Abholung lagern
  • Auf dem Einsendeschein vermerken: Untersuchung auf Gruppe-B-Streptokokken (GBS) – und
  • Penicillinallergie angeben, falls vorhanden

Die Verteilung und die Anzahl der Krankheitsbilder ist für Deutschland der ESPED- Studie (ESPED = Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) 2010 zu entnehmen (Tab. 1 und Abb. 1)

Klinische Manifestation und Verlauf Häufigkeit %
Early- Onset -Disease  
Sepsis 80
Meningitische Beteiligung  13,6
Pneumonie 6,8
Late –Onset- Disease  
Sepsis 47
Meningitis 41
Osteomyelitis/Arthritis 6,2

Abb. 1: Anzahl der Early-Onset-Disease (EOD) und Late-Onset-Disease (LOD)

Eine zusätzliche Infektionsmöglichkeit kann während der vaginalen Entbindung erfolgen, obwohl diese Kinder meist nur kolonisiert und nicht infiziert sind (1, 5, 6, 7). Ein positiver GBS-Nachweis im Urin der Schwangeren ( KZ > 4 cfu / ml ) führt in einem höheren Maße (2 – 3%) zu Komplikationen (2, 5, 6, 7). Ebenso ist eine vorangegangene Geburt mit einem an einer GBS-Infektion erkrankten Säugling mit einem höheren Risiko behaftet (1, 2, 5, 6, 7).

Die Mehrzahl (80%) aller Fälle einer Early-Onset-Sepsis betrifft reife Neugeborene; Frühgeborene erkranken häufiger (1). Die Letalität liegt um 4% und ist bei sehr unreifen Frühgeborenen deutlich höher (1).

Epidemiologie

Nachdem die Inzidenz der perinatalen GBS-Infektionen aus bislang nicht geklärten Gründen in den 70er Jahren weltweit angestiegen war (2, 4, 10) mit eine Letalität von ca. 50’%, sank sie nach Einführung der perinatalen Antibiotikaprophylaxe in den 90er Jahren auf 1,8 auf 1000 Lebendgeburten und liegt derzeit in den USA und in Deutschland bei 0,3 bis 0,4 auf 1000 Lebendgeburten (1, 5, 6, 7, 8). Das ist ein Rückgang um 70% (Abb. 3, nach 7). Ungefähr 10 bis 30% der Schwangeren sind mit GBS in der Vagina und / oder Rektum kolonisiert.

Abb. 3: Inzidenz der Early – und Late-Onset Disease mit GBS 1990 – 2008 in den USA

1996 wurde in den USA auf Grund der „risikobasierten“ Präventionstrategie die subpartale Prophylaxe eingeführt. (4, 5, 6). Risikofaktoren: Vorheriges Kind mit invasiver GBS-Infektion, GBS Bakteriurie in der Schwangerschaft: Urin: KZ ≥ 10 000, Frühgeburt < 37 Wochen, Fieber intra partum  38°C, Blasensprung  18h. Die danach eingeführte „screeningbasierte“ Präventionsstrategie erwies sich in einer Studie der „risikobasierten“ Strategie überlegen (5), die seither die Grundlage der Empfehlungen darstellt (1, 5, 6, 7).

Screeningbasierte Präventionsstrategie, Abnahmemodalitäten:

Zwischen der 35. und 37. Schwangerschaftswoche wird ein Abstrich von der unteren Vagina und vom Rektum (durch den Sphinkter Anus) entnommen. Dabei können die Kulturen von Vagina und Rektrum mit einem Abstrich abgenommen werden, der in einem Transportmedium (z. B. Amies) eingeschickt wird. Es können auch zwei Abstriche entnommen werden, die dann wie eine Probe angelegt werden können. Die GBS bleiben in den Abstrichen bei 4 – 22°C ( 4 – 8°C ist vorzuziehen) für 4 Tage anzüchtbar. Den Richtlinien entsprechend wird für die mikrobiologische Untersuchung ein spezielles flüssiges Medium und eine Spezial-Agarplatte verwendet. Nach 18 – 24 stündiger Bebrütung wird das flüssige Medium auf eine weitere Agarplatte ausgestrichen, die bis zu 48h bebrütet wird.

Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken (NAT)

Es gibt mehrere kommerzielle NAT zum Nachweis von GBS. Die Sensitivität aus nicht angereicherten Kulturen (Flüssig-Medium) liegt zwischen 62,5% und 98,5%, die Spezifität zwischen 64,6% und 99,0%. Die Sensitivität steigt bei der Durchführung aus der Anreicherungsbouillon auf 92,5%-100%. Generell werden diese Teste derzeit nicht empfohlen (1, 7).

 

Empfehlungen zur antibiotischen Prophylaxe (1, 7)

Die antibiotische Prophylaxe wird, wenn möglich ≥ 4h vor der Geburt eingeleitet. Das Mittel der Wahl ist Penicillin initial mit 5 Mega IE i.v., anschließend 2,5 – 3,0 Mega IE alle 4h bis zur Geburt. Eine Alternative stellt Ampicillin initial 2g i.v. dar und dann alle 4 h 1g bis zur Geburt. Es liegen ebenfalls positive Behandlungserfolge bei Cefazolin (2g i.v. initial, dann 1g alle 8h bis zur Geburt) vor. Dieses Medikament kann nach CDC auch bei penicillinallergischen Frauen eingesetzt werden, die kein hohes Risiko für eine Anaphylaxie aufweisen. Diese drei

Medikamente sind bei GBS immer sensibel. Bei Penicillinallergie sind bei sensiblem Testergebnis Clindamycin

900 mg i.v. alle 8h bis zur Geburt zu empfehlen. Hierzu muss ein Antibiogramm erstellt werden, da auch in Deutschland Resistenzen von 4 – 8% der GBS-Isolate berichtet werden. Daher wird bei Schwangeren mit GBS ein Antibiogramm angefertigt. Falls eine Penicillinallergie mit hohem Anaphylaxierisiko vorliegt und Clindamycin resistent oder der Resistenzstatus unbekannt ist, kann Vancomycin 1g i.v. alle 12h bis zur Geburt eingesetzt werden.

Die Prophylaxeregime verhindern weder die mit einer hohen Besiedlungsdichte in der 23. – 26. Schwangerschaftswoche assoziierte Frühgeburtlichkeit noch die Inzidenz der Late-Onset-Infektion (1, 2, 7). Bisher gibt es keinen Hinweis darauf, dass es durch die Prophylaxe zu einer Zunahme von Infektionen durch gramnegative Stäbchen, besonders Escherichia coli kommen kann (3, 7, 9, 12, 13).

Literaturverzeichnis

  • AMMF, online S2 Leitlinie, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 024/020 Neonatologie: Prophylaxe der Neugeborenen Sepsis
  • Baker, C. J., F. F. Barret, R. C. Gordon, M. D. Yow. 1973. Suppurative meningtitis due to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. J. Pediatr. 82: 724-9.
  • Baltimore, R. S., S. M. Huie, J. I. Meek, A. Schuchat, K. L. O’Brien. 2001. Early – onset neonatal sepsis in the era of group B streptococcal prevention. Pediatr. 108. 1094-8.
  • Berner, R. 2003. Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken in der Neonatalperiode. Monatsschr. Kinderheilkd. 151:373-83.
  • Centers for Disease Control and Prevention. 2002. Prevention of perinatal group B streptococcal diseaseVol. 51, RR11, 1-22.
  • Centers for Disease Control and Prevention. 2007. Perinatal group B streptococcal disease after universal screening recommendations – United States, 2003-2005. MMWR;56:701-05
  • Centers for Disease Control and Prevention. Revised Guidelines from CDC 2010. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease
  • ESPED-Jahresbericht 2010. Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland
  • Flügge K. Siedler A. Heinrich B. et al. 2006. Incidence and clinical presentation of invasive neonatal group B streptococcal infections in Germany. Pediatrics;117:e1139-e49.
  • Franciosi, R. A., J. D. Knostmann, R. A. Zimmermann. 1973. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J. Pediatr. 82: 707-18.
  • Moore MR. Schrag SJ. Schuchat A. 2003. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of 11
  • Joseph, T. A., S. P. Pyati, N. Jacobs. 1998. Neonatal early – onset Escherichia coli disease: the effect of intrapartum ampicillin. Arch. Pediatr. Abdolesc. Med. 152. 35-40.
  • Schrag, S. J., E. R. Zell, R. Lynfield, et al. 2002. A population – based comparison of strategies to prevent early – onset group B streptococcal disease in neonates. N. Engl. J. Med. 347: 233-9.