Influenza A/H1N1

Seit März 2009 wurden aus Mexico und den USA Infektionen mit einem neuen Influenza-Virus des Subtyp A/H1N1 durch die WHO gemeldet, der auch in der Lage ist, von Mensch zu Mensch übertragen zu werden. Viele Fälle aus anderen Ländern inklusive Deutschland sind mittlerweile aufgetreten. Ursprünglich wurde diese Influenza auch als Schweinegrippe oder Neue Grippe bezeichnet. Aufgrund der Dynamik der weltweiten Verbreitung ist es immer schwieriger, Gebiete und Länder zu definieren, in denen ein relevantes Übertragunsrisiko besteht. Zur aktuellen epidemiologischen Lage verweisen wir auf dei Internetseiten der WHO und des Robert-Koch-Institutes (RKI).

Die Übertragung des Erregers Influenza A/H1N1 geschieht über Tröpfchen und kontaminierte Materialien. Das Virus wird durch Erhitzen abgetötet, daher ist eine Übertragung durch ausreichend gegartes Schweinefleisch nicht möglich.
Die Inkubationszeit beträgt 2-7 Tage.
Achtung: Aufgrund der aktuellen Entwicklung wurde die Meldepflicht geändert.

Diagnostik und Falldefinitionen

Klinisches Bild

Klinisches Bild einer akuten Influenza-(A/H1N1)-Infektion, definiert als mindestens eines der beiden folgenden Kriterien:

• Fieber und
• akute respiratorische Erkrankung, z.B. Husten
oder
• Tod durch unklare akute respiratorische Erkrankung.

Labordiagnostischer Nachweis

Positiver Befund für Neue Inluenza (A/H1N1) mit mindestens einer der drei folgenden Methoden:

Direkter Erregernachweis:

• Nukleinsäure-Nachweis (z.B. spezifische PCR für neue Influenzaviren (A/H1N1)),
• Virusisolierung

Indirekter Nachweis:

Eine Bewertung von Antikörpernachweisen setzt die Kenntnis eines eventuellen zeitlichen Zusammenhangs mit einer Influenza-A(H1N1)-Impfung voraus. Das Labor Enders in Stuttgart bietet den spezifischen Antikörpernachweis gegen Influezna A/H1N1 – Neue Grippe, an.

Ausschlusskriterien

Ein Fall kann ausgeschlossen werden, wenn die Symptomatik durch den Nachweis eine anderen Ursache hinreichend erklärt wird (z.B. ein anderes Influenzavirus).

Epidemiologische Bestätigung

Epidemiologische Bestätigung, definiert als mindestens einer der beiden folgenden Nachweise innerhalb von 7 Tagen vor Erkrankungsbeginn:

• Epidemiologischer Zusammenhang mit einer labordiagnostisch nachgewiesenen Mensch-zu-Mensch-Übertragung
• Laborexposition
• Kontakt mit labordiagnostisch nachgewiesenen kontaminierten klinischen Materialien (z.B. in einem Labor, in dem Proben auf neue Influenzaviren (A/H1N1) getestet werden.

Meldung an das Gesundheitsamt

• Änderung der Meldepflicht (Stand: 13.11.2009): Die Meldepflicht für Verdachtsfälle und Erkrankungsfälle wurde abgeschafft. Es ist nur noch bei Todesfall zu melden und es besteht weiterhin die Labormeldepflicht für den Nachweis von Influenza A/H1N1.
• Der Labornachweis des Erregers Influenza A/H1N1 wird durch das diagnostizierende Labor an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet.

Diagnostik

Das Labor Limbach führt eine spezifische PCR zum Nachweis von Influenzaviren einschließlich Influenza A/H1N1 durch. Seit 29.06.2009 sind wir auf der Liste der Labore für die Bestätigungsdiagnostik des Robert-Koch-Institutes gelistet.

Abnahme der Abstriche

Folgende Materialien können auf Influenza A/H1N1 untersucht werden:

Grundsätzlich sollten, wenn möglich 2 Abstriche eingeschickt werden; die Materialien sind gleichzeitig abzunehmen.

2 Abstriche: Nasenabstrich: 1 Tupfer rechts und links, Rachenabstrich

Hinweise zum Abstrichbesteck

• trockene Abstriche verwenden, d.h. der Abstrich darf nach Entnahme nicht in das Transportmedium (schwarzes od. helles Medium) gesteckt werden!!
• Bei Fa. Wörner können über das Faxformular trockene Abstriche bestellt werden: dazu handschriftlich vermerken: "Abstriche für Schweinegrippe" Bestell-Nr.: C155 und Stückzahl (15-30)
• falls akut nicht vorhanden
• Abstrich mit schwarzem Medium können nach Entnahme in ein steriles Serum- oder Stuhlröhrchen überführt werden, dazu oben den Stab abbrechen oder abschneiden
• Abstrich mit blauer Kappe, Abstrichtupfer in das Röhrchen ohne Transportmedium zurückstecken

Rachenabstrich

vom Rachenring links und rechts der Uvula abnehmen.

Nasenabstriche/Nasenflüssigkeit

Tupfer unter leichter Drehung bis zur Nasenmuschel vorschieben und gegen die Nasenwand drehen.

Sputum, Trachealsekret, Bonchialsekret oder Bronchiallavage sind ebenfalls geeignet. Bei Abstrichentnahme müssen unbedingt die persönlichen Schutzmaßnahmen eingehalten werden. Atemschutzmaske mindestens FFP2, Schutzbrille, Handschuhe und Schutzkittel.

Versand

Es gelten für die Versendung der Proben zur Untersuchung auf Influenza A/H1N1 folgende Bedingungen:

Die Proben sind nach UN Nr. 3373 zu klassifizieren.

Die Verpackung besteht aus 3 Komponenten (gemäß P 650):

• Probengefäß z. B. Abstrichtupfer
• Schutzgefäß (flüssigkeitsdicht verschraubtes Plastikröhrchen mit saugfähigem Material) oder z. B. blaue Bakteriologie-Tüte des Labor Limbach
• Formstabile Umverpackung, die mit folgendem Hinweis gekennzeichnet werden muss: „UN 3373, BIOLOGISCHER STOFF, KATEGORIE B“ in Großbuchstaben.

Versand Fahrdienst Labor Limbach

Wir empfehlen diese Form des Versandes:

• 2 Proben in Extra-Tüte (falls vorhanden blaue Tüte) überführen. Überweisungsscheine in separatem Fach oder Tüte beifügen
• Blaue Tüte in rote Tüte überführen (=eilige Proben!!)
• Beides dem Fahrer persönlich übergeben mit dem Hinweis "Schweinegrippe" (Proben werden in gesonderter Box nach "UN 3373, BIOLOGISCHER STOFF, KATEGORIE B" transportiert)

Therapie:

Nach bisherigem Kenntnisstand ist das neue Influenzavirus A/H1N1 empfindlich gegenüber den Neuraminidasehemmern Oseltamivir und Zanamivir, aber resistent gegenüber Amantadin. Einzelresistenzen gegen Tamiflu® sind beschrieben. Die Therapieentscheidung liegt beim behandelnden Arzt.

Antivirale Substanzen zum Einsatz in der Therapie der Influenza sind:

Quellen: EMEA/H/C402 European Public Assessment Report Tamiflu vom 12.04.2006-09-01

Fachinformation Tamiflu®, Stand Januar 2006

Fachinformation Relenza®, Stand Oktober 2005

Quelle für Therapie: RKI; 25.04.2009

Die aktuelle epidemiologische Situation entnehmen Sie bitte den Internetseiten der WHO und des Robert Koch Institutes.

Impfung: Seit Mitte Oktober stehen Impfstoffe zur Verfügung, wobei der Impfstoff Pandemrix® von GSK am häufigsten Verwendung findet. Vorrangig stellen laut Stiko Personen ab einem Alter von 6 Monaten mit chronischen Erkrankungen (Atemorgane, Herz- u. Kreislauf, Adipositas, erworbene und angeborene Immundefekte uam) geimpft werden, Schwangere und Beschäftige im Gesundheitsdienst mit Kontakt zu Patienten oder infektiösem Material.

Ambulante Versorgung/Arztpraxis:

Bei klinischem und epidemiologischem Verdacht auf eine Erkrankung an Schweinegrippe ist das zuständige Gesundheitsamt zu benachrichtigen und der Patient ist je nach Schweregrad häuslich bzw. bis zur Einweisung in ein Krankenhaus bzw. zur stationären Aufnahme möglichst in einem separaten Raum getrennt von anderen Patienten unterzubringen. Die Maßnahmen für Personen, die in dieser Zeit Kontakt zum Patienten haben entsprechen den folgenden Schutzmaßnahmen.

Räumliche Unterbringung:

Hygienefachpersonal sollte bezüglich der Umsetzungsmaßnahmen einbezogen werden, ggf. in Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt.
Einzelzimmerunterbringung, ggf. Kohortenisolierung bei gleichem Erregertyp. Isolierung in Zimmern mit angeschlossener Nasszelle, möglichst mit Vorraum (Schleusenfunktion). Sofern das Isolierzimmer von einer RLT-Anlage versorgt wird, ist diese im Unterdruck zu fahren. Wird in den Patientenräumen eine RLT-Anlage betrieben, über die eine Weiterverbreitung von dieser Luft auf andere Räume möglich ist, ist diese abzustellen.

Besucher:

Besuche sind auf ein Mindestmaß zu beschränken. Vor Betreten des Zimmers ist mehrlagiger dicht anliegender Mund-Nasen-Schutz (FFP-Schutzstufe siehe Personalschutzmaßnahmen) sowie ein Schutzkittel anzulegen. Vor Verlassen Abwurf der Maske und des Schutzkittels im Vorraum. Anschließend Händedesinfektion mit einem viruswirksamen Händedesinfektionsmittel (DGHM-gelistet).

Personalschutzmaßnahmen:

Eingesetztes Personal soll bezüglich der Hygienemaßnamen geschult werden. Tragen von Schutzkittel, Einmalhandschuhen und dicht anliegender FFP-Maske (mind. FFP1). Bei allen Tätigkeiten, bei denen die Beschäftigten Hustenstößen ausgesetzt sein können, sollten FFP2 Masken getragen werden. Wird das Husten provoziert, z.B. bei einer Bronchoskopie, Intubation, Absaugen müssen FFP3-Masken getragen werden (s. Empfehlungen des ABAS), ggf. Verwendung einer Schutzbrille bei ausgeprägter Exposition z.B. Bronchoskopie.

Desinfektion und Reinigung:

Eine Händedesinfektion ist nach jedem Patientenkontakt, Kontakt mit erregerhaltigem Material oder kontaminierten Objekten sowie nach Ablegen der Handschuhe vor Verlassen des Zimmers mit einem normalen viruswirksamen Händedesinfektionsmittel (DGHM-gelistet) durchzuführen.
Tägliche Scheuer-Wisch-Desinfektion der patientennahen Handkontakt-Flächen (z.B. Nachttisch, Nassbereich, Türgriffe sowie weitere kontaminationsgefährdete Flächen) mit einem normalen viruswirksamen Flächendesinfektionsmittel (DGHM-gelistet) durchzuführen.
Geräte und Medizinprodukte mit direktem Kontakt zum Patienten sind patientenbezogen zu verwenden (Stethoskop, EKG-Elektroden, Fieberthermometer etc.) und müssen nach Gebrauch desinfiziert werden. Eine zentrale Aufbereitung ist möglich, der Transport muss in geschlossenen Behältern erfolgen. Ein thermisches Desinfektionsverfahren ist zu bevorzugen. Ist dies nicht möglich, sind Desinfektionsmittel mit dem Wirkungsbereich AB der Robert Koch Institut-Desinfektionsmittelliste und –verfahren zu verwenden.
Geschirr muss in geschlossenen Behältern zur Spülmaschine transportiert werden und bei den üblichen Temperaturen > 60°C gereinigt werden.
Wäsche und Textilien können im Routine-Waschverfahren der Krankenhauswäsche zugeführt werden. Die Sammlung erfolgt gesondert im Isolierbereich.
Matratzen sind mit flüssigkeitsdichten Vollschutzüberzügen zu versehen, die mit einem viruswirksamen Desinfektionsmittel scheuerwischdesinfiziert werden müssen (s.o.).
Als Taschentücher oder andere Respirationssekrete aufnehmenden Tücher sind als Einwegtücher zu verwenden und in dichten Kunststoffsäcken zu sammeln (s. Abfallentsorgung)

Schlussdesinfektion:

Alle Flächen im Patientenzimmer sind mit den o.g. viruswirksamen Desinfektionsmitteln einer Schlussdesinfektion zu unterziehen.

Abfallentsorgung:

Mit Sekreten oder Exkreten kontaminierte Abfälle sind nach dem Abfallschlüssel 180104 „ohne besondere Anforderung“ gemäß LAGA-Richtlinie im Patientenbereich zu sammeln und zu entsorgen.

Transport des Patienten im und außerhalb des Krankenhauses:

Auf ein Mindestmaß beschränken, Zielbereich vorab informieren! Einzeltransport des Patienten mit einem Mund-Nasenschutz. Das Transportpersonal trägt einen Schutzkittel, im Krankenhaus mind. FFP1-Masken (im Krankenwagen FFP2-Masken) und Einmalhandschuhe, ggf. eine Schutzbrille. Kontakt zu anderen Patienten und Besuchern vermeiden.
Patientenkontaktflächen sind ebenso nach den genannten Verfahren aufzubereiten.

- Informationen für Patienten, Angehörige und Arztpraxen -

Symptome:

Die Symptome einer Influenza (Grippe) sind plötzlicher Krankheitsbeginn mit Fieber (>38°C), trockener Husten sowie Muskel-und Gliederschmerzen. Häufig können auch Kopfschmerzen, Halsschmerzen und Schnupfen vorkommen. Gelegentlich kann das Fieber auch fehlen.

Übertragungswege:

Die Übertragung erfolgt über Tröpfchen vor allem beim Husten oder Niesen. Auch eine Übertragung über Hände und Oberflächen ist möglich. Eine Ansteckungsgefahr ist 1 Tag vor den ersten Symptomen und 5 (Erwachsene) bis 7 Tage (Kinder) nachher gegeben. Die Erkrankung dauert bei komplikationslosem Verlauf etwa 1 Woche.

Anfangs (März 2009) ging die neue Influenza A/H1N1-Schweinegrippe von Mexico und USA aus, jetzt ist sie in vielen Ländern verbreitet. Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko besteht dort, wo Menschen in größerer Zahl auf engem Raum versammelt sind (Kino, öffentliche Verkehrsmittel, Kaufhäuser).

Diagnostik:

Eine labormedizinische Untersuchung ist nur bei Risikopatienten nötig. Influenza- Schnellteste auf Influenza Typ A und/oder B haben sich bei der Influenza A/H1N1 nicht bewährt (Sensitivität < 50%). Es sind Abstriche (Nase, Rachen) zur empfindlicheren Untersuchung mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) zu entnehmen. Unser Labor ist als eines der Labore für Bestätigungsdiagnostik vom Robert Koch-Institut gelistet.

Eine Untersuchung auf Influenza A - Antikörper in Blut ist ca.10 Tage nach durchgemachter Infektion möglich. Eine spezifische Untersuchung von Antikörpern auf die neue Influenza A/H1N1 (Schweinegrippe) ist im Labor Enders in Stuttgart möglich.

Verhaltensregeln im ambulanten Bereich:

• Wenn bei Ihnen der klinische Verdacht auf Influenza A/H1N1 (Schweinegrippe) vorliegt, kontaktieren Sie Ihren Arzt (wenn möglich zunächst telefonisch). Je nach Schweregrad der Symptome ist es dann nach erfolgter Entnahme von Nasen-/Rachenabstrichen sinnvoll zu Hause (oder isoliert im Krankenhaus im Einzelzimmer) auf das Ergebnis der Untersuchung zu warten. Ihr behandelnder Arzt/Ärztin übernimmt die notwendige Rücksprache mit dem zuständigen Gesundheitsamt und empfiehlt Ihnen evtl. eine Therapie/Prophylaxe mit Medikamenten.
• Wenn bei Ihnen bereits eine bestätigte Infektion mit Influenza A/H1N1 (Schweinegrippe) vorliegt, ist es wichtig, dass Sie sich zur Vermeidung von Übertragungen für 7 Tage ab Erkrankungsbeginn zu Hause in Quarantäne begeben. Vor allem Kontakte zu Alten und Abwehrgeschwächten Personen sowie Schwangeren meiden! Alle Personen im direkten häuslichen Umfeld (Familienmitglieder oder Mitbewohner in der gleichen Wohnung) sollen, soweit möglich, zu Hause bleiben und Kontakte außerhalb des Haushalts vermeiden. In der Regel werden sie durch das örtliche Gesundheitsamt über die zu treffenden Maßnahmen direkt informiert.

Weitere Verhaltensregeln für Infizierte mit Influenza A/H1N1 (Schweinegrippe):

• vermeiden Sie Kontakte zu Säuglingen, Kindern, älteren Menschen oder Personen mit schweren chronischen Erkrankungen.
• Tragen Sie bei Kontakten zu anderen Menschen (Haushaltsangehörige, Arztbesuch) einen Mund-Nasenschutz.
• Achten Sie auf sorgfältige Händehygiene (Händewaschen) z.B. vor jedem körperlichen Kontakt zu nicht erkrankten Personen.
• Achten Sie auf Hustenhygiene, d.h. direktes Anhusten vermeiden, nicht in Hände sondern in Oberarm oder Ellenbeuge husten.
• Nach dem Husten in die Hand diese gründlich Waschen mit Vermeidung von Sekretverteilung auf Flächen.
• Entsorgen Sie Einmaltaschentücher sicher in geschlossenen Abfallbehältern (Entsorgung in verschlossenen Plastiksäcken).
• Halten Sie Bettruhe ein, vermeiden Sie körperliche Anstrengung.
• Eine aktive Gesundheitsüberwachung sollte für mind. 7 Tage in Absprache mit dem Gesundheitsamt durch einen Arzt vorgenommen werden.
• Erkrankte sollten bis einem Tag nach Abklingen des Fiebers zu Hause bleiben.

Häusliche Verhaltensvorgaben zu Reduktion des Übertragungsrisikos innerhalb der Haushaltsmitglieder/ Verhaltensregeln für pflegende Angehörige:

• Waschen Sie sich nach Kontakt zu erkrankten Personen gründlich die Hände.
• Tragen Sie Mundschutz bei engem Kontakt ( Abstand < 2 m) zu Erkrankten.
• Falls möglich, sollten Erkrankte räumlich getrennt zu Gesunden schlafen.
• Vermeiden Sie gemeinsames Einnehmen der Mahlzeiten d.h. räumlich oder zeitlich getrennt von Gesunden zu Erkrankten.
• Entsorgen Sie Einmaltaschentücher sicher in geschlossenen Abfallbehältern (Entsorgung in verschlossenen Plastiksäcken)
• Achten Sie auf getrenntes Ess- und Trinkgeschirr sowie Handtücher für die Erkrankten
• Sorgen Sie für eine regelmäßige und gründliche Haushaltsreinigung speziell aller Handkontaktflächen (Sanitäreinrichtungen, Türgriffe, Telefonhörer usw.).
• Präventiv kann die Einnahme von Influenza-Prophylaxe (Neuraminidasehemmer) für enge Kontaktpersonen eingeleitet werden (Hausarzt, Gesundheitsamt). Die Durchführung darf nur unter ärztlicher Kontrolle erfolgen. Voraussetzung ist eine fehlende Influenza-Symptomatik der Betroffenen.
• Sorgen Sie für eine regelmäßige Raumlüftung.

Die Aussagen und Empfehlungen der vorliegenden Laborinformation beruhen auf aktuellen Hinweisen des Robert Koch-Institutes, der Bundesärztekammer und der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege.

letzte Aktualisierung: 18.11.2009