Diagnostik der Yersinien-Infektion und der Yersinien-induzierten reaktiven Arthritis

• Yersinia pestis
• Yersinia pseudotuberculosis
• Yersinia enterocolitica, vor allem die Serotypen 03 und 09

Übertragung
Hauptsächlich durch kontaminierte Nahrungsmittel und Getränke, selten durch Bluttransfusion.

Inkubationszeit
Bei der Yersinien-induzierten Gastroenteritis ca. 1 -11 Tage.

Klinische Manifestationen

Yersinia pestis, Erreger der Pest, die mit einer fie­berhaften Lymphadenitis im Bereich der Infektion (meist Leistenbeuge) beginnt und mit Antibiotika­Therapie ausheilt. Schwere Krankheitsverläufe mit Sepsis, Pneumonie und Todesfolge sind heute selten geworden.

Y. pseudotuberculosis und Y. enterocolitica können eine Enterocolitis verursachen mit Bauchschmerzen, Diarrhö und mäßig Fieber. Die Symptome einer Gastroenterocolitis dauern meist 5-14 Tage (selten mehrere Monate).

Enteropathogene Yersinien können zu immunpathologischen Komplikationen führen, z.B. in 1-3% der Fälle zu reaktiven Arthritiden. Folgeerkrankungen treten mit einer Latenz von einigen Tagen bis zu mehreren Wochen nach der Akutsymptomatik der Yersiniose auf (1-3 Wochen bei reaktiver Arthritis). Als Folgeerkrankungen werden insbesondere bei HLA-B27-positiven Patienten Infektarthritis, Erythema nodosum und andere Symptome des rheumatischen Formenkreises beobachtet.

Die reaktive Arthritis tritt akut oder subakut auf mit bevorzugtem Befall der Gelenke der unteren Extremitäten (Knie- und Sprunggelenke). Die Dauer der akuten Gelenksymptomatik beträgt ca. 1-4 Monate. Im weiteren Verlauf haben bis zu 50% der Patienten Beschwerden am Bewegungsapparat über eine Zeitdauer von 10 Jahren.

• mesenteriale Adenitis
• charakteristische Symptome: Bauchschmerzen, leichtes Fieber, leichte Durchfälle, Stuhl nicht blutig
• Durchfall selten länger als 2-4 Wochen
• häufig bei Kindern und Jugendlichen

• manifestiert sich bei Jugendlichen als akutes Abdomen
• Symptome: Bauchschmerz, Druckempfindlichkeit im rechten unteren Quadranten und Fieber

• ernste und meist akute Erkrankung, die bei Erwachsenen auftritt
• charakteristische Symptome: diffuse Ulzeration, Entzündungen des Ileums und Kolons
• Patienten mit Ileitis und Colitis zeigen häufiger extraintestinale Manifestationen (reaktive Arthritis, Erythema nodosum, periphere Lymphadenitis) als Patienten mit milde verlaufenden Yersiniosen.

Auftreten mit oder ohne vorhergehender Enteritis bei Patienten mit Y. enterocolitica-Infektion. Am häufigsten bei Erwachsenen.

• Häufig nach schwerer Yersinia-Colitis
• altersunabhängig, aber häufiger bei Erwachsenen
• Prädisposition: Immundefizienz, hämatologische Erkrankungen, Eisenüberlagerung, Alkoholismus, Unterernährung u.a.
• hohe Letalität

• besonders bei jungen Erwachsenen
• charakteristische Symptome: generalisierte Lymphadenopathie, hohes Fieber, Splenomegalie und Gewichtsverlust

• beginnt i.d.R. 1-4 Wochen nach dem Beginn der intestinalen Symptome (oft aber ohne Angabe vorangegangener Darmsymptomatik)
• am häufigsten sind die Gelenke der unteren Extremitäten betroffen; 25% mono-, 50% oligo- und 25% polyartikuläre Erkrankung
• heilt i.d.R. in 3-12 Monaten aus, kann sich aber auch chronisch oder auch rezidivierend entwickeln
• bei 60-80% HLA-B27 nachweisbar
• in d.R. Persistenz von Yersinia-spezifischen IgA­ Ak
• assoziiert mit der Persistenz von pathogenen Yersinien im darmassoziierten lymphatischen Gewebe

• häufiger bei erwachsenen Frauen
• nicht selten mit einer reaktiven Arthritis assoziiert
• Hauterscheinungen treten 4-6 Wochen nach Infektion auf
• besonders betroffen sind die unteren Extremitäten

• umschriebene oder diffuse, entzündliche Erkrankung des Herzmuskels
• häufig als Begleiterkrankung z.B. einer Sepsis -, akuter und chronischer Verlauf möglich

• verschiedenartige, primär nicht infektiv-bakterielle Nierenerkrankungen mit Entzündungsvorgängen in den Nierenkörperchen und sekundär in anderen Teilen der Nephronen
• klinische Einteilung: akut diffus, perakut, chronisch

Diagnostik

1. Keimnachweis

Die Diagnose der akuten Erkrankung stützt sich primär auf den Erregernachweis im Stuhl. Der Keimnachweis im Stuhl kann über eine Zeitdauer von 2 bis 12 Wochen möglich sein (Nativstuhl oder Stuhlabstrich im Amies-Transportmedium).

2. Serologie

Die Serologie ist zur ergänzenden Diagnostik der akuten Infektion geeignet, für die Aufklärung von Folgeerkrankungen essentiell. Besondere Bedeutung kommt der Bestimmung spezifischer IgA-Ak zu: Sie persistieren bei reaktiver Arthritis meist länger als bei unkomplizierten Verläufen.

ELISA zur Bestimmung der spezifischen IgG-, IgA- und IgM-Ak!

Die herkömmlichen serologischen Nachweismetho­den, wie die Widal-Reaktion und die Komplementbindungsreaktion besitzen nur eine geringe diagno­stische Sensitivität und Spezifität. Daher wird heute der Enzymimmunoassay (ELISA) zum Nachweis von IgG-, IgA-,und IgM-Ak gegen spezifische Yersinien­Antigene bevorzugt. Als hochspezifische Yersinien­Antigene gelten die plasmidkodierten Polypeptide, die in das Medium abgegeben werden (released proteins, RP; oder Yersinia outer membran proteins, YOPs, genannt).

Antikörperverläufe bei der Yersinien-Infektion:

Serologie der akuten Yersinien-Infektion

Bei der akuten Yersinien-Infektion (Enteritis) sind IgM-, IgA- und meist auch schon IgG-Ak nachweisbar. Im Verlauf der Infektion verschwinden IgM- und IgA-Ak innerhalb von 3-6 Monaten, während IgG­Ak bis zu Jahren, evtl. lebenslang persistieren. IgG­Ak persistieren bei 80% der Patienten nach Yersinien-Infektion.

Im Gegensatz zu Arthritis-Patienten werden bei Enteritis-Fällen signifikant häufiger isolierte lgA-Ak beobachtet (J. Cremer et al. 1995). IgA-Ak können früh bei enteritischen Infektionen auftreten, manchmal vor IgM oder IgG. Wenn IgA-Ak negativ werden, sind auch keine Yersinien mehr in Darmbiopsien nach­zuweisen (J.A.A. Hoogkamp-Korstanje et al. 1992).

Serologie der chronischen Yersinien-Infektion und der Yersinien-induzierten reaktiven Arthritis

Bei der reaktiven Arthritis findet man neben IgG-Ak vor allem die Persistenz der IgA-Ak über Jahre, während IgM-Ak nur selten nachweisbar sind.

Therapie der akuten Yersinien-Infektion

Bei positivem Erregernachweis: Antibiotika-Therapie, vor allem bei älteren Patienten und bei extramesenterialer Yersinien­Infektion, z.B. Therapie mit Cotrimoxazol, Doxycycline oder Chinolone. Bei Erregerpersistenz längere Antibiotika-Therapie.

Therapie der Yersinien-induzierten reaktiven Arthritis

• physikalische Maßnahmen
• nicht-steroidale Antiphlogistika

• Antiphlogistika oder Antirheumatika
• in Einzelfällen mit schwerem Verlauf: Steroide und ggf. Immunsuppressivum
• ggf. Synovektomie

Der Stellenwert einer antibiotischen Langzeittherapie wird z.Zt. noch kontrovers diskutiert!

• J. Cremer et al., 1995, Plasmidkodierte sekretorische Proteine von Yersinia enterocolitica als Antigene in einem IgG- und IgA-spezifischen immundiagnostischen ELISA, Klin Lab 1-2, 41: 55-59.
• J.A.A. Hoogkamp-Korstanje et al., 1992, Influence of Antibiotics on IgA and IgG Response and Persi­stence of Yersinia enterocolitica in Patients with Yersinia-Associated Spondylarthropathy, Infection 20: 53-57
• J. Braun et al., Grundlagen der Therapie der reaktiven Arthritis, Wien Klin Wochenschr 1994; 106/9: 259-264.
• M. Hammer et al., Yersinien-induzierte Arthritiden: Neue Erkenntnisse in Pathogenese, Diagnostik und Therapie, WMM 1990; 12: 306-311.