Laborinformationen

Community acquired MRSA (cMRSA)

Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind nach ihrem ersten Auftreten im Jahr 1963 an Häufigkeit weltweit angestiegen.
Bei mehr als der Hälfte der MRSA-Nachweise handelt es sich um Besiedelungen ohne Infektionen. Etwa 50-60% der besiedelten Patienten entwickeln eine Infektion. Das Auftreten und die Verbreitung sind vor allem auf Krankenhäuser und andere Pflegeeinrichtungen begrenzt. Betroffen sind hauptsächlich Patienten mit für MRSA-Infektionen bekannten Risikofaktoren wie schwere Grunderkrankungen, vorliegende Behandlung mit Antibiotika oder vorherigem Krankenhausaufenthalt. Daher werden diese Stämme als healthcare associated MRSA (ha) bezeichnet. In einer Studie von Klevens et al (10) wird für das Jahr 2005 von 94360 invasiven MRSA-Infektionen mit 18650 Todesfällen für die USA ausgegangen.

Mitte der 90-er Jahre wurden erstmals MRSA-Isolate bei Patienten beschrieben, die keinen vorangegangenen Krankenhausaufenthalt und keine der üblichen Risikofaktoren aufwiesen (5). Die meist nur ambulant aufgetretenen MRSA-Infektionen werden als cMRSA (oder CA-MRSA) bezeichnet (Community acquired MRSA).
Seither sind Fälle aus vielen Teilen der Welt publiziert worden, einschließlich USA, Canada, Australien und verschiedenen europäischen Ländern (1, 2, 3). Auch in Deutschland werden seit 2002 zunehmend cMRSA-Isolate nachgewiesen (6). Ein dramatischer Anstieg ist in den USA zu verzeichnen. In den USA sind die ambulant erworbenen S. aureus-Infektionen oft durch MRSA hervorgerufen, die zu über 95% PVL-positiv waren (8, 12). Außerdem ist in Influenza-Zeiten an die Co-Infektion von Influenzaviren und caMRSA zu denken (13), besonders im Hinblick auf eine zusätzliche antibiotische Therapie.
Trotz unterschiedlicher genomischer Typisierung der cMRSA-Stämme aus den verschiedenen Ländern besitzen die meisten Stämme das lukS-lukF Gen zur Bildung des Panton-Valentin-Leukozidin (PVL) und ein SCCmec-Element, das als Typ IV beschrieben wurde (7). Das Panton-Valentin-Leukozidin führt zu Makrophagenschädigung und ist verantwortlich für die bei cMRSA entstehenden schweren Krankheitsbilder wie tiefgehende Hautinfektionen oder nekrotisierende Pneumonie (6, 7). Dieses Toxin kann auch bei Methicillin-(Oxacillin) sensiblen S. aureus-Stämmen vorkommen, was schon länger bekannt ist (6). Offenbar erwarb dieser anfangs sensible S. aureus die SCCmec-Kassette (6).
Die SCCmec-Elemente tragen das für die Methicillin-Resistenz und für die Resistenzen der anderen Beta-Laktam-Antibiotika kodierende mecA-Gen. Auch in Deutschland wird seit 2005 der aus den USA bekannte caMRSA-Klon „USA 300“ nachgewiesen (11), der neben dem lukS-PV lukF-PV zusätzlich ein auf dem SCCmec-Element lokalisierten Gen-cluster für den Argininabbau (ACME) aufweist, der mit arcA durch PCR nachweisbar ist. Im Kaninchenmodell trägt ACME zur Virulenzsteigerung bei. Auch weisen diese Stämme eine Makrolidresistenz auf.
Werden cMRSA-Träger in ein Krankenhaus aufgenommen, können diese cMRSA-Stämme - ähnlich wie bisher von den (ha) MRSA-Isolaten bekannt - nosokomial im Krankenhaus übertragen werden, wobei nicht nur Patienten mit bekannten Risikofaktoren besonders von einer Infektion betroffen sein können, sondern auch junge, sonst nicht kranke Personen/Personal. Daher sollen die bei MRSA bekannten strikten Hygienemaßnahmen im Krankenhaus auch bei cMRSA-Fällen eingehalten werden, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern.
Da die Krankheitsbilder teilweise schwer sind und oft junge, sonst nicht kranke Patienten betroffen sind, möchten wir Sie dringend bitten, die Diagnose wie z. B. rezidivierende Furunkulose, tiefe Abszesse, schwere Pneumonie auf dem Einsendeformular zu vermerken, damit das lukF/S-Gen molekularbiologisch nachgewiesen werden kann. Häufungen in Familien oder anderen Gemeinschaften (Sportgruppen, Schiffsbesatzungen) sind beschrieben worden und sollten ebenfalls vermerkt werden.

Therapie:
Therapeutisch stehen nach Antibiogramm mehr Medikamente zur Verfügung als bei dem bislang im Krankenhaus vorkommenden MRSA (in einigen Publikationen auch als HA-MRSA: Hospital acquired MRSA beschrieben). Neben der chirurgischen Intervention sollte bei schweren Infektionen Vancomycin oder Linezolid gegeben werden. Nach Austestung stehen auch andere Nicht-beta-Laktam-Antibiotika wie Clindamycin, Cotrimoxazol, Tetracycline, Fosfomycin und Rifampicin zur Verfügung, wobei Fosfomycin und Rifampicin nur in Kombination mit einer anderen Substanz gegeben werden dürfen.

Literatur:

Autoren: M. Holfelder, A.-M. Fahr, K. Oberdorfer - Stand: 2010