Laborinformation

MRSA – Methicillin-resistente Staphylococcus aureus im Krankenhaus

1) Mikrobiologische Diagnostik - Übersicht Screening -

Probenentnahme: Kultureller Nachweis oder PCR:

Tupfer mit durchsichtigem oder schwarzem Gel verwenden (Amies-Transportmedium)

Art des Screenings / Indikation Screeningorte/Abstrichlokalisation
1) Kulturelles Screening
um Nachweis einer Kolonisierung bei bisher MRSA-negativen Patienten oder unbekanntem MRSA-Status
1 Nasenabstrich (Nasenvorhöfe rechts/links)
1 Rachenabstrich Ggf. Wundabstriche (auch Ulcera, ekzematöse Hautareale)
2) PCR-Screening (Direktnachweis)
zum Nachweis einer Kolonisierung bei bisher MRSA-negativen Patienten oder unbekanntem MRSA-Status
1 Nasenabstrich (Nasenvorhöfe rechts/links)
Ggf. 1 Rachenabstrich, Wundabstriche )
3) Kulturelles Screening (3 Serien)
zur Aufhebung einer Isolierung z.B. nach Dekontamination
1 Nasenabstrich (Nasenvorhöfe rechts/links)
1 Rachenabstrich Ggf. Wundabstriche (auch Ulcera, ekzematöse Hautareale)
Ggf. weitere vormals MRSA-positive Abstrichorte

Die kulturelle Screening-Untersuchung auf MRSA dauert in der Regel 2-3 Tage, das PCR-Screening wird werktags einschließlich samstags 2 x täglich, sonn- und feiertags 1 x täglich durchgeführt. Erstnachweise von MRSA sowie alle PCR-Befunde werden telefonisch mitgeteilt.

2) Risikofaktoren für eine MRSA-Kolonisation nach RKI (11) -Übersicht-

  • Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese
  • Patienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA-Prävalenz
  • Dialysepatienten
  • Patienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 Monaten
  • Patienten, die regelmäßig (beruflich) direkten Kontakt zu MRSA haben, wie z.B. bei Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren (Schweine, Rinder, Geflügel) haben
  • Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (z. B. bei Unterbringung im selben Zimmer)
  • Patienten mit chronischen Hautläsionen (z.B. Ulkus, chronische Wunden, tiefe Weichgewebeinfektionen)
  • Patienten mit chronischer Pflegebedürftigkeit (z.B. Immobilität, Störungen bei der Nahrungsaufnahme/ Schluckstörungen, Inkontinenz, Pflegestufe) UND einem der nachfolgenden Risikofaktoren:
    • Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten,
    • liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle)

3) Krankenhaushygienische Maßnahmen – Übersicht MRSA-Management-

Vom Robert-Koch-Institut wird für jedes Krankenhaus ein Risikofaktor-basiertes Screening, die Isolierung von betroffenen Patienten und ggf. eine Sanierung sowie die Weitergabe der Information des MRSA-Trägerstatus an nachfolgende Institutionen als wesentliche Maßnahmen empfohlen (4).

4) Mikrobiologische Diagnostik – Hintergrundinformationen -

Kulturelle Untersuchung auf MRSA

Im Labor Limbach, Abteilung Mikrobiologie, werden die kulturellen Untersuchungen auf MRSA mit selektiven Chromagarmedien durchgeführt. Wenn sich hieraus Verdachtsmomente ergeben, erfolgt die rasche weitere Identifizierung mittels MALDI-TOF MS sowie die Prüfung der Resistenz des Erregers. Für die erweiterte Diagnostik z.B. auf PVL (Panton-Valentin-Leukozidin, ein Virulenzfaktor) bzw. zur Bestätigung werden molekularbiologische Methoden (PCR auf mecA-Gen oder lukf/s-Gen) herangezogen.

Das Ergebnis der kulturellen Screeninguntersuchung liegt in der Regel nach 2-3 Tagen vor. Bei Nachweis von MRSA erfolgt eine telefonische Vorabbenachrichtigung durch unser mikrobiologisches Labor. Auf den Befunden ist zusätzlich ein Kurzhinweis zu den Hygienemaßnahmen vermerkt.

Direktnachweis (PCR) auf MRSA

Die Screeninguntersuchungen mittels Direktnachweis (PCR) werden an Werktagen (einschließlich Samstag) zweimal täglich, an Sonn- und Feiertagen einmal täglich durchgeführt. Jedes Ergebnis –negativ und positiv- der Direktnachweis-PCR wird dem Einsender umgehend telefonisch mitgeteilt.

Da die derzeitigen MRSA-PCR-Testverfahren auch unspezifisch positive Reaktionen zeigen können, ist es wichtig, dass jede positive MRSA-PCR durch eine kulturelle Untersuchung auf MRSA bestätigt wird.

Dies wird routinemäßig in unserem Labor durchgeführt, bei diskrepanten Ergebnissen erfolgt eine weitere Mitteilung.

Typisierung von MRSA-Bakterienstämmen

Um bei epidemiologischen Fragestellungen auf die MRSA-Bakterienstämme der betroffenen Patienten zurückgreifen zu können, wird in unserem Labor jeder erstmals bei einem Patienten isolierte MRSA-Stamm für mindestens sechs Monate aufbewahrt.

Für die vergleichende Untersuchung von MRSA-Stämmen, z.B. bei Verdacht auf einen MRSA-Ausbruch, führen wir auf Anforderung die Genotypisierung der Stämme anhand des spa-Gens (Staphylococcus Protein A) durch. Durch die spa-Typisierung können häufig Cluster oder Infektketten identifiziert und epidemiologische Zusammenhänge erkannt werden.

Weiterführende Untersuchungen am Nationalen Referenzzentrum

Wenn sich in seltenen Fällen oder bei speziellen Fragestellungen mit den vorgenannten Methoden kein eindeutiges Ergebnis erzielen lässt, versenden wir das fragliche Isolat für die weitere Diagnostik an das Nationale Referenzzentrum für MRSA am Robert-Koch-Institut, Wernigerode.

5) Antibiotikatherapie bei Infektionen mit MRSA – Hinweise-

Nur klinische Infektionen müssen antibiotisch therapiert werden !
(Hinweise zur Sanierung bei kolonisierten Patienten siehe in Abschnitt 6 unter „Dekontaminationsbehandlung“)

Folgende Antibiotika kommen bei MRSA-Infektionen prinzipiell in Frage.

Auf das Antibiogramm des Erregers muss geachtet werden!

Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin oder Teicoplanin), Linezolid, Tigecyclin, Daptomycin, Clindamycin, Cotrimoxazol, Fosfomycin*, Aminoglykoside*, Rifampicin*, Fusidinsäure*

Bei schweren Infektionen immer Antibiotikakombinationen einsetzen (z. B.: Glykopeptid + Fosfomycin oder Rifampicin)

* nur als Bestandteil einer Kombinationstherapie zu verwenden

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zu Verfügung!

Labor Dr. Limbach, Ärzteteam Abt. Mikrobiologie, Tel.: 06221-3432–125

6) Krankenhaushygienische Maßnahmen

Umgang mit MRSA-positiven Patienten im Krankenhaus

Einzelzimmer • Isolierung im Einzelzimmer, Kohortenisolierung möglich. Soweit möglich sollen Maßnahmen am Patienten im Zimmer durchgeführt werden (z. B. Krankengymnastik). Transporte im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken.
• Krankenblätter kennzeichnen bzw. Kennzeichnung im EDV-System. Schild an der Tür: z. B.: Besucher bitte beim Stationspersonal melden; bei Visiten Krankenakte, Kurve etc. vor dem Zimmer belassen.
Händedesinfektion Fünf Indikationen der Händedesinfektion der WHO „Five moments“
1) Vor Patientenkontakt
2) Vor einer aseptischen Tätigkeit
3) Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material
4) Nach Patientenkontakt
5) Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung
• Immer nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers.
• Erneute Händedesinfektion (und Wechseln der Einmalhandschuhe), wenn von einer besiedelten / infizierten Körperregion auf eine intakte Körperstelle gewechselt wird.
Einmalhandschuhe • Immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten; vorher Hände desinfizieren.
• Handschuhe wechseln, wenn eine Tätigkeit anschließend an nicht infizierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird.
• Nach Ausziehen der Handschuhe immer Händedesinfektion.
• Kontamination der Umgebung durch verunreinigte Handschuhe vermeiden.
Schutzkittel • Bei engem Kontakt (Waschen, Verbandswechsel) lange, hinten zu schließende Kittel mit Armbündchen verwenden.
Mund-Nasen-Schutz (MNS) • Grundsätzlich empfohlen. Nasale Besiedlung des Personals erfolgt meist über die Hände (Händedesinfektion!!!). Der MNS verhindert das unbewusste Hinfassen an die Nase bzw. ins Gesicht.
Untersuchungs- und Pflegeutensilien • Möglichst patientenbezogen einsetzen (z.B. Stethoskope, Blutdruckgeräte)
• nach Gebrauch desinfizierend aufbereiten
• nur die erforderliche Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen
• nicht zu desinfizierende Materialien (z.B. Kompressen) sollen nach Entlassung verworfen werden
Transport im Krankenhaus • Nur bei dringender Indikation, vorher ggf. Verbandswechsel (Verband darf nicht durchfeuchtet sein).
• Bei Transport im Bett, dieses vorher frisch beziehen bzw. abdecken, wenn möglich Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren
• vor Verlassen des Zimmers soll der Patient die Hände desinfizieren und frische Kleidung oder einen frischen Schutzkittel sowie einen Mundschutz tragen.
• Auch Begleitpersonal soll für den Transport frische Schutzkleidung tragen
Müllentsorgung • Abfälle im Zimmer sammeln
• Abfälle mit dem üblichen Krankenhausmüll (z.B. Verbandsmüll) entsorgen.
Wäsche
(Bettwäsche)
• Wäsche im Zimmer sammeln und den geschlossenen Sack direkt in den Wagen für den Abtransport von Station geben.
• Übliches desinfizierendes Waschverfahren.
Verlegung in andere Institutionen • Aufnehmende Institution benachrichtigen
• Krankentransportpersonal informieren
• Sonstiges: siehe oben „Transport im Krankenhaus“
Dekontaminationsbehandlung der Patienten bei Kolonisation • Nase: 3 x tägl. Mupirocin, bei Resistenz gegen Mupirocin: z. B. PVP-Jod oder Octenidin-Salbe
• Körperwaschung inclusive Haare (Duschdekontamination): 1 x täglich mit antiseptischer Waschlotion oder Octenidin-Lösung
Dauer: 5 Tage • Mund-Rachen: 3 x täglich mit Chlorhexidin- oder Octenidin-haltigem Präparat z.B. Hexoral® spülen bzw. Zahnprothese einlegen.
• Ausschließlich bei schwer zu sanierenden Patienten kann laut Literatur ggf. auch eine systemische Antibiotikatherapie versucht werden (15)
• Wunden: ggf. antiseptische Wundbehandlung z.B. mit Polyhexanid oder Octenidin
• Gegenstände des persönlichen Gebrauchs, die engen Körperkontakt haben, desinfizieren: (Handtücher, Waschlappen, Zahnbürsten, Becher, Kämme, Bürsten, Haarspangen)
• Bettwäsche täglich wechseln, möglichst ohne starkes Aufschütteln.
• Körpernahe Wäsche nach der Körperwaschung wechseln.
Präparate zur Dekontamination
(Auswahl mit Anwendungsbeispielen)

Turixin®; Antibiotikum (Mupirocin) Für die Nasenvorhof-Dekontamination. Auf das Ergebnis der Resistenzprüfung achten.
Octenisept®; Antiseptikum (Octenidin) Für die Dekontamination der Haut inclusive Haare (Ganzkörperwaschung); Wundbehandlung, Haut- und Schleimhautantiseptik.
Skinsan® Scrub; Antiseptikum (Triclosan) Antimikrobielle Waschlotion, Ganzkörper inclusive Haare.
Sanalind®; Antiseptikum (Polyhexanid / Quats) Zur dekontaminierenden Ganzkörperwaschung.
Hexoral® / Hexoral Spray®; Antiseptikum (Hexeditin) Zur Anwendung in der Mundhöhle.
Chlorhexamed ®; Antiseptikum (Chlorhexidin) Zur Anwendung im Mundraum.
Octenidol®; Antiseptikum (Octenisept) Zur Anwendung im Mundraum.
Aufhebung der Isolierung: • 3 negative Abstrichserien der positiven Körperregionen/ Lokalisation entnommen an 3 verschiedenen Tagen. Die erste Serie frühestens am 3. Tag nach Abschluss der Dekontaminationsmaßnahmen entnehmen.
• Unter laufender Antibiotikatherapie sind falsch-negative Befunde möglich. Daher wird empfohlen mit der Entnahme der Abstrichserien frühestens am 3. Tag nach Ende der Antibiotikatherapie zu beginnen.

7) Basishygienemaßnahmen – Hinweis-

Basishygienemaßnahmen sollen bei allen Patienten durchgeführt werden, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann. (Aus: Bundesgesundheitsblatt 2012, 55: 1311-1354).

Nähere Informationen zu Basishygienemaßnahmen und die Unterschiede zu Isolierungsmaßnahmen finden Sie im Labor Limbach - Laborinformationsblatt „MRGN – Multiresistente gramnegative Stäbchen“.

8) Hintergrundinformationen zu MRSA

Epidemiologie

Seit rund 50 Jahren wird das Auftreten von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen beschrieben, seit Mitte der neunziger Jahre ist eine deutliche Zunahme an MRSA zu verzeichnen. Dies spiegelt sich auch in unseren eigenen Daten wieder (Abb. 1). Hierbei ist auffällig, dass seit Beginn des Jahres 2005 der Anteil an MRSA weitgehend konstant geblieben ist und ab 2007 sogar etwas zurückgegangen ist, im Jahr 2012 auf 12,4% auf Normalstationen und 14,5% auf Intensivstationen (ITS).

Der MRSA-Anteil bei S. aureus- Blutkulturisolaten ist in Deutschland seit dem 01.07.2009 meldepflichtig. Im Jahr 2011 wurde ein MRSA-Anteil von 18,0% ermittelt (3). Die Vergleichsdaten aus Schweden, Norwegen und den Niederlanden betrugen für 2011 ≤1,0%.

Abb. 1: Entwicklung MRSA-Krankenhäuser Labor Limbach, ohne Screeningmaterialien

Risiken und Eigenschaften

Eine Besiedelung des Patienten kann in ca. 50 – 60% der Fälle zu einer Infektion führen, die für den Patienten häufiger tödlich verlaufen kann, als eine Infektion mit einem sensiblen Staphylococcus aureus (1, 2). Außerdem entstehen für das Krankenhaus erhebliche Zusatzkosten (4, 12, 13).

MRSA-kolonisierte Patienten sind häufig mit Kontakt zu Gesundheitseinrichtungen, invasiven medizinischen Eingriffen und chronischen Grunderkrankungen assoziiert. Die in diesem Zusammenhang verbreiteten MRSA-Stämme werden als HA-MRSA (Hospital-assoziierte-MRSA) bezeichnet.

In den letzten Jahren wurden neben den klassischen Risikofaktoren für MRSA weitere Risikopopulationen identifiziert. Die sogenannten CA-MRSA (Community-assoziierte-MRSA) oder cMRSA treten bislang überwiegend bei Personen ohne die oben genannten Risikofaktoren aus dem Krankenhausbereich auf. Die Betroffenen sind häufig vergleichsweise jünger und haben meist keine chronischen Grunderkrankungen (18). Diese Stämme tragen häufig zusätzliche Virulenzfaktoren, v.a. für die Bildung von PVL, dem Panton-Valentin-Leukozidin (lukf/s-Gen). Das Panton-Valentin-Leukozidin führt zu Makrophagenschädigung und ist verantwortlich für die bei cMRSA entstehenden schweren Krankheitsbilder wie tiefgehende Hautinfektionen oder nekrotisierende Pneumonie (15, 16) (weitere Informationen hierzu siehe Labor Limbach - Laborinformationsblatt zu „Community acquired MRSA“).

Ein weiteres erst seit wenigen Jahren bekanntes Reservoir für MRSA ist die kommerzielle Nutztierhaltung. Die dort vorkommenden LA-MRSA (Livestock-assoziierte MRSA) kommen als Besiedler und als Infektionserreger beim Menschen vor. Der direkte Kontakt zu Nutztieren v.a. in der Schweine- und Geflügelmast ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Kolonisation des Menschen mit diesen Stämmen (17).

Durch eine Stammtypisierung, z.B. mittels spa-Typisierung kann in vielen Fällen eine Zuordnung zu den 3 genannten MRSA-Typen erfolgen.

Studie zur Evaluation eines MRSA-PCR-Assays im Labor Limbach

In einer in unserem Labor durchgeführten Studie zum molekularbiologischen PCR-Nachweis von MRSA direkt

aus klinischen Abstrichen ermittelten wir eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 99,2%. Der PPV und der NPV betrugen 83,3% und 100%. (6). Im zweiten Teil unserer Studie untersuchten wir kulturell MRSA-positive und MRSA-negative Proben aus dem Routinelabor. Die Sensitivität und die Spezifität des PCR-Systems betrugen 100% bzw. 96,1%. Mit Hilfe dieses Testsystems (Zeitbedarf ca. 2,5 h) ist der MRSA-Nachweis bzw. -Ausschluss innerhalb weniger als eines Arbeitstages möglich. Das positive PCR-Ergebnis sollte kulturell bestätigt werden, um auch weitergehende Resistenztestungen durchführen zu können. Diese Diagnostik soll derzeit nur als primäres Screening (z. B. bei Aufnahme von Risikopatienten) durchgeführt werden. Zur Erfolgskontrolle nach Dekontamination von MRSA-positiven Patienten liegen noch keine Studien vor.

Hygienemanagement

Eine Zusammenfassung des empfohlenen Hygienemanagement bei MRSA-positiven Patienten im Krankenhaus ist auf den vorangegangenen Seiten dargestellt (4, 7, 10, 11). Dieses stellt in Verbindung mit einem Aufnahmescreening eine hervorragende Basis dar, um langfristig die Anzahl der MRSA-positiven Patienten und die damit verbundenen Risiken zu senken. Dass dies möglich ist, zeigen die entsprechenden Daten aus den Niederlanden und den skandinavischen Ländern.

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zu Verfügung

Labor Dr. Limbach, Abt. Mikrobiologie

Ärztliche Mitarbeiter Tel.-Nr. 06221-3432–125

Prof. Dr. H. Hof, Dr. M. Holfelder, Dr. K. Oberdorfer, Dr. S. Schütt, Dr. R. Schwarz, Fr. Singer

9) Literatur

  • Cosgrove S, Qi Y, Kaye K, Harbarth S, Karchmer A, Carmeli Y. The impact of methicillin resistance in Staphylococcus aureus bacteremia on patient outcomes: mortality, length of stay, and hospital charges. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 166-74.
  • Cosgrove S, Sakoulas G, Perencevich E, Schwaber M, Karchmer A, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with Methicillin resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2003 ; 36: 53-59.
  • Surveillance Report 2011, www.ecdc.europa.eu
  • Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus -Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. 2014. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut
  • Engermann J, Carmeli Y, Cosgrove S, et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infections. Clin Infect Dis 2003; 36: 592-98.
  • Eigner U, Veldenzer A, Betz U, Bertsch D, Holfelder M. Evaluation of the new HyBeacon-based PCR assay, FluoroType® MRSA, for the direct detection of MRSA in clinical specimens. Poster ECCMID, Berlin 2013
  • Lucet J, Grenet K, Armand-Lefevre L, et al. High prevalence of cariage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission in elderly patients: implications for infection control strategies. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 121-26.
  • Muto C, Jernigan J, Ostrowsky B, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 362-86.
  • Reischl U, Holzmann T: Aktuelle Verfahren zum Nukleinsäure gestützten Direkt-Nachweis von MRSA. I Lab Med 2008; 32(4): 253-265
  • Robert Koch Institut, Infektionskrankheiten A-Z, Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA, Febr. 2007, www.rki.de
  • Robert Koch-Institut: Zur MRSA-Situation in Deutschland. Epid Bull 2004; 42: 358-61.
  • Wernitz M, Swidsinski S, Weist K, et al. Effectiveness of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aures (MRSA) carriers at hospital admission to prevent hospital-acquired MRSA infections. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 457-65.
  • Wernitz MH, Keck S, Swidsinski S, Schulz S, Veit SK. Cost analysis of a hospital-wide selective screening programme for methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) carriers in the context of diagnosis related groups (DRG) payment. Clin Microbiol Infect 2005; 11 (6): 466-71.
  • Wischnewski N, Mielke M. Übersicht über aktuelle Eradikationstrategien bei Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) aus verschiedenen Ländern. Hyg Med 2007; 32: 389-94
  • Witte W: Commmunity acquired MRSA weltweit und in Deutschland. Epidemiol. Bulletin 5/2004 / Neu
  • Witte W, Braulke C, Cuny C, Strommenger B, Werner G, Heuck D, Jappe U, Wendt C, Linde HJ, Harmsen D (2005) Emergence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus with Panton-Valentine-Leukocidin genes in central Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:1-5
  • Eigenschaften, Häufigkeit und Verbreitung von MRSA in Deutschland – Update 2011/ 2012. Epidemiologisches Bulletin 21, 2013

Stand: 2014