Laborinformationen

MRSA in Dialysen

Seit über 40 Jahren wird das Auftreten von Methicillin resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen beschrieben, wobei in unseren Daten eine deutliche Zunahme bis 2005 zu beobachten war. Seit 2006 verzeichnen wir einen Rückgang bezüglich des Anteils von MRSA an S. aureus auf aktuell 12,2% in Krankenhäusern (Abb. 1). Hierbei sind alle klinischen Untersuchungsmaterialien berücksichtigt, allerdings ohne Screeningabstriche.

Da vermehrt Patienten mit MRSA-Kolonisation aus dem Krankenhaus entlassen werden, ist eine Zunahme auch im ambulanten Bereich unter anderem in Dialysepraxen bis 2008 zu verzeichnen gewesen. In Arztpraxen und Dialysen ist seit 2009 ebenfalls ein Rückgang zu beobachten (Abb. 1). In den aktuellen Daten (2010) der Paul Ehrlich-Gesellschaft lag der MRSA-Anteil aus klinischen Untersuchungsproben bei 16,7%.

Neben den im Krankenhaus und in der Dialyse-Praxis bereits bekannten MRSA-Stämmen ist im ambulanten Bereich eine „neue“ MRSA-Variante aufgetreten, der sog. „community acquired MRSA (CA-MRSA)“. CA-MRSA wurden erstmals in den USA und in Australien im Zusammenhang mit tiefgehenden Hautinfektionen bei nationalen Minderheiten beschrieben. Die Stämme besitzen das lukS-lukF-Gen für Panton-Valentin-Leukozidin und ein SCCmec-Element, das das die Oxacillinresistenz kodierende mecA-Gen trägt. Die Fähigkeit zur Panton-Valentin-Leukozidin-Bildung zeichnete schon früher Stämme aus, die bei tiefen Furunkulosen angezüchtet wurden; die Oxacillinresistenz muss erst vor kurzem erworben worden sein. Neben tiefen Hautinfektionen werden auch schwere nekrotisierende Pneumonien beschrieben. Auch in Deutschland nehmen Infektionen mit diesen Stämmen zu.

Dialyse-Patienten nehmen hier u. a. auch aufgrund ihrer unterschiedlichen oft mit einer Immunsuppression einhergehenden Grunderkrankungen eine Sonderstellung ein. Sie sind eine Patientengruppe, die gehäuft mit MRSA kolonisiert und auch infiziert ist, so dass hier ein spezielles Management erforderlich ist.

Um die Kolonisation oder Infektion mit MRSA-Stämmen festzustellen, werden vom Robert Koch Institut (RKI) zum Screening Abstriche von Nase, Rachen und ggf. Wunden empfohlen (7). Diese Untersuchungen können mit der Anzucht von S. aureus aus den Abstrichen durchgeführt werden oder dem direkten molekularbiologischen Nachweis aus der Patientenprobe (2, 4).

In einer in unserem Labor durchgeführten Studie zum molekularbiologischen PCR-Nachweis von MRSA direkt aus klinischen Abstrichen ermittelten wir eine Sensitivität von 96% und eine Spezifität von 99% (2). Mit Hilfe dieses Tests (Zeitbedarf 2,0h) ist vor allem der sicher negative MRSA-Nachweis möglich. Ein positives MRSA-Ergebnis sollte kulturell bestätigt werden, um auch weitergehende Resistenztestungen durchzuführen. Diese Diagnostik kann derzeit nur als primäres Screening (z. B. bei Aufnahme von Risikopatienten) durchgeführt werden. Zur Erfolgskontrolle nach Dekontamination ist dieser Test nicht zu empfehlen.

Eine Zusammenfassung des empfohlenen Hygienemanagement bei MRSA-positiven Patienten im Krankenhaus ist auf den nächsten Seiten dargestellt (3, 5 - 7). Dieses stellt in Verbindung mit einem Aufnahmescreening eine hervorragende Basis dar, um langfristig die Anzahl der MRSA positiven Patienten und die damit verbundenen Risiken zu senken. Die Abnahme des MRSA-Anteils an S. aureus in den letzten Jahren ist sicherlich auf die verstärkten Maßnahmen zurückzuführen.

Maßnahmen zum Umgang mit MRSA-positiven Patienten in der Dialyse

Einzelzimmer

Der Patient wird grundsätzlich in einem Einzelzimmer behandelt, eine Zusammenlegung mehrerer mit MRSA kolonisierter Patienten ist möglich.

Patienten mit Nachweis von MRSA nur in einem begrenzten Wundbereich können mit einem nicht nässenden, dicht schließenden Wundverband im Mehrbettzimmer dialysiert werden. Vorher muss mittels Screening-Untersuchungen (s. Mikrobiologische Untersuchungen) ausgeschlossen sein, dass andere Körperstellen kolonisiert sind. Eine Wundbehandlung muss jedoch in einem separaten Raum durchgeführt werden. MRSA-Besiedelung in der Krankenakte vermerken.

Hygienische
Händedesinfektion

· Vor und nach Manipulation am Patienten oder der in seiner unmittelbaren Nähe erreichbaren Oberfläche und Gegenstände.

· Immer nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers.

· Evtl. erneute Händedesinfektion (+ Wechseln der Einmalhand-schuhe), wenn von einer besiedelten (infizierten) Körperregion auf eine intakte Körperstelle gewechselt wird.

Einmalhandschuhe

· Immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten; vor Anziehen der Handschuhe Hände desinfizieren, gut trocknen lassen.

· Handschuhe wechseln, wenn eine Tätigkeit anschließend an nicht infizierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird.

· Nach Ausziehen der Handschuhe immer Händedesinfektion

zusätzlich:

· Kontamination der Umgebung durch verunreinigte Handschuhe vermeiden.

Schutzkittel/Schürze

· Immer im Zimmer belassen. Schürze ist ausreichend, wenn kein enger Körperkontakt mit dem Patienten besteht.

· Bei engem Kontakt (Waschen, Verbandwechsel etc.) langärmelige, hinten zu schließende Einmalkittel mit Arm- und Halsbündchen benutzen. Diese sind nach Gebrauch zu entsorgen.

· Schutzkittel im Zimmer in den Wäschesack, Einmalkittel im Zimmer in den Abfall entsorgen.

Mund-Nasenschutz

· Grundsätzlich empfohlen. Nasale Besiedelung des Personals erfolgt meist über die Hände, der Mundschutz verhindert das unbewusste Hinfassen an die Nase bzw. ins Gesicht.

· Hygienische Händedesinfektion vor dem Entfernen des Mund-Nasenschutz durchführen.

· Als Abfall im Zimmer entsorgen.

 

Präparate zur Dekontamination (Auswahl)

Turixin® • Mupirocin (Antibiotikum  Resistenzentwicklung möglich)
• Nasenvorhof-Dekontamination
Octenisept® • Antiseptikum (>b>Octenidin)
• Wundantiseptik
• Dekontamination Mund / Rachen
• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)
Skinsan® Scrub • Antiseptikum (Triclosan)
• Körperwaschung
Sanalind® • Antiseptikum (Polyhexanid)
• Körperwaschung
Freka®-Med • Antiseptikum (Polyhexanid)
• Körperwaschung
Lavasept® • Antiseptikum (Polyhexanid)
• Dekontamination Mund/Rachen
• Wundantiseptik
• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)
Prontosan® • Antiseptikum (Polyhexanid)
• Wundantiseptik
Prontoderm® • Antiseptikum (Polyhexanid)
• Körperwaschung
• Dekontamination Nasenvorhof (Gel)
Stellisept®Med • Antiseptikum (quaternäre Ammoniumverbindung)
• Körperwaschung
Hibiscrub® • Antiseptikum (Chlorhexidin)
• Körperwaschung
Hexoral® • Antiseptikum (Chlorhexidin)
• Dekontamination Mund / Rachen
PVP-Jod • Antiseptikum
• Aufgrund der Färbung bevorzugt für Wunden
• Schilddrüse beachten (Jod)
• Jod-Allergie beim Patienten?

Literaturverzeichnis

  • Surveillance Report. www.ecdc.europa.eu
  • Eigner U, Fahr AM, Weizenegger M: Ultra fast protocol for direct detection of MRSA from swabs. Poster, 18th ECCMID, 2008
  • Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. 2000. Richtlinie Krankenhaushygiene. Urban & Fischer Verlag. München, Jena, www.rki.de
  • Holfelder M, Eigner U, Turnwald A, Witte W, Weizenegger M, Fahr A.M. Direct detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in clinical specimens by a nucleic acid based hybridisation assay. Clin Microbiol Infect 2006.
  • Lucet J, Grenet K, Armand-Lefevre L, et al. High prevalence of cariage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission in elderly patients: implications for infection control strategies. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 121-26.
  • Robert Koch Institut, Infektionskrankheiten A-Z, Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infektionen durch MRSA, Febr. 2007, www.rki.de
  • Robert Koch-Institut: Kommentar zu den “Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Epid Bull 2004, 46: 396 und Epid. Bull 2008, 42.
  • PEG-Resistenzstudie 2010; PEG.de