Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) im Krankenhaus

Beim VanA-Genotyp besteht eine Hochresistenz gegen Vancomycin und eine Resistenz gegen Teicoplanin, beim VanB-Genotyp eine Resistenz gegen Vancomycin, Teicoplanin bleibt sensibel. Eine

Spezies-Bestimmung der Enterokokkenisolate ist bei Vancomycin-Resistenz notwendig, um die natürliche VanC1- und C2-Resistenz bei E. gallinarum und E. casseliflavus zu erkennen, die nicht übertragbar ist. Eine genotypische Bestätigung einer Vancomycin-Resistenz ist wünschenswert. In unserem Labor werden diese Resistenzmechanismen bei allen entsprechenden Erst-Isolaten molekularbiologisch bestätigt.

Bestimmte Patienten haben ein höheres Risiko mit GRE infiziert oder kolonisiert zu sein. Dies sind immunsupprimierte Patienten (Intensivstationen, Onkologie, Transplantationsabteilungen), Patienten mit intraabdominellen oder Herz-Thorax-Operationen, Patienten mit länger liegenden Urin- oder zentralvenösen Kathetern und Patienten mit langandauernder Antibiotikatherapie, besonders auch nach Therapie mit Vancomycin (5,12). Das Reservoir der Enterokokken ist der Gastrointestinaltrakt des Patienten. Obgleich die meisten Enterokokkeninfektionen endogener Natur sind, ist die horizontale Verbreitung dieses Erregers im Krankenhaus häufig beschrieben worden (4, 6, 7, 8, 10).

Dies veranlasste die HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee, USA) 1995 Empfehlungen herauszugeben, die eine Weiterverbreitung von GRE im Krankenhaus verhindern sollen (5). Dazu liegt eine Stellungnahme von W. Witte et al. vor (12). Zusätzlich hat auch die Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) Empfehlungen herausgegeben (9). Da GRE-Isolate auch bei uns zunehmen (Abb. 1) und ihre horizontale Weiterverbreitung relativ schnell erfolgen kann, wurde von einer Arbeitsgruppe in Baden-Württemberg (Universitäten Freiburg, Heidelberg, Tübingen, Ulm, Robert-Koch-Institut Bereich Wernigerode, Labor Limbach) eine Konsensusempfehlung erarbeitet, die im Januar 2006 in der Zeitschrift Hygiene und Medizin erscheinen ist (2).

Allgemeines

• Der häufigste Nachweisort von GRE sind Stuhl und Urin des Patienten. Eine besondere Gefährdung stellen Patienten mit GRE-Nachweis im Stuhl bei bestehender Diarrhoe, Inkontinenz oder Colostoma dar.
• Die Übertragung erfolgt im wesentlichen durch Schmierinfektionen (Hände, kontaminierte Gegenstände – patientennahe Flächen).
• Eine wichtige Maßnahme zur Vermeidung der Vancomycin-Resistenz ist der zurückhaltende Einsatz dieser Substanz in der Therapie.

Folgende Indikationen werden empfohlen:

- Behandlung von schweren Infektionen durch grampositive Erreger mit Resistenz gegen ß-Laktamantibiotika (z. B. MRSA) oder bei Allergie gegen ß-Laktamantibiotika

- Behandlung von Clostridium difficile – Enterocolitis erst nach Versagen einer Metronidazol-Therapie oder bei lebensbedrohlichen Situationen

- Endocarditisproyhylaxe mit hohem Risiko entsprechend den Empfehlungen der American Heart Association (1)

- Prophylaxe bei Implantation von Gelenkersatz oder Gefäßprothesen mit hohem Risiko für MRSA oder MRSE.

Information Personal

Maßnahmen zur Verhinderung der Ausbreitung von GRE

• Das Krankenhauspersonal muss unverzüglich informiert werden. Die Krankenakten müssen entsprechend gekennzeichnet werden.

Einzelzimmer

• Einzelzimmer, Kohortenisolierung ist möglich. Alle Maßnahmen am Patienten sollten im Zimmer durchgeführt werden (z. B. Krankengymnastik). Transport im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken. Patienten mit GRE dürfen nicht mit Patienten mit MRSA zusammengelegt werden!
• Schild an der Tür: z. B. „Besucher bitte beim Stationspersonal melden“; bei Visiten Patientenkurve etc. vor dem Zimmer belassen.
• Es empfiehlt sich eine patientenbezogene Betreuung
• Kooperationsfähige Patienten (selbständige Durchführung der Händedesinfektion nach Anleitung) können ausnahmsweise das Zimmer verlassen (in Zweifelsfällen Rücksprache mit der Krankenhaushygiene), jedoch keinesfalls Gemeinschaftseinrichtungen und öffentliche Toiletten im Klinikum benutzen. Vor Verlassen des Zimmers muss der Patient eine Händedesinfektion (30 Sekunden) durchführen. Bei GRE-Nachweis in Wunden: Verbandswechsel vor Verlassen des Zimmers.

Einmalhandschuhe

• Immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten.
• Handschuhe wechseln, wenn eine Tätigkeit anschließend an nicht infizierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird.

Händedesinfektion

• Immer nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers.

Reinigung und Desinfektion

• Tägliche Flächendesinfektion sowie Schlussdesinfektion (Fußböden, patientennahe Flächen) mit einem DGHM gelisteten Mittel (1-Stunden-Wert).

Mund- u. Nasenschutz

• nicht erforderlich, außer bei Aerosolbildung

Untersuchungs- und Pflegeutensilien

• Patientenbezogen einsetzen (auch Stethoskope, Blutdruckgeräte etc.) evtl. nach Gebrauch desinfizieren
• nur geringe Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen

Transport im Krankenhaus

• nur bei dringender Indikation, vorher ggf. Verbandswechsel (Verband muss trocken sein).
• Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren und frisch beziehen.
• vor Verlassen des Zimmers muss der Patient die Hände desinfizieren und einen Schutzkittel tragen.
• Begleitpersonal: frischen Schutzkittel anziehen (bei Rückkehr im Patientenzimmer lassen) und Hände desinfizieren.

Müllentsorgung

• Abfälle im Zimmer sammeln.
• sämtlichen Müll (z. B. auch Verbandsmüll) zum Hausmüll, täglich entsorgen (gemäß hauseigenem Abfallkonzept).

Bettwäsche

• Bettenmachen ohne starkes Aufschütteln
• Bettwäsche und Wäsche im Zimmer im Stoffsack sammeln; als Transportschutz in Plastiksack stecken.
• Übliches Waschverfahren für Krankenhauswäsche (DGHM-Verfahren, ggf. RKI-Verfahren)

Verlegung in andere Institutionen

• Institution benachrichtigen
• Krankenwagenpersonal informieren
• Sonst siehe Transport im Krankenhaus

Untersuchung zum Nachweis einer Kolonisierung

Abstriche folgender Körperregionen

• Rektalabstrich
• Urin
• Ggf. Wundabstrich

Bei Verdacht auf nosokomiale Übertragung:

• Rektalabstrich, Mitpatienten bis zum Negativbefund in Isolation belassen.

Therapie

Nur klinische Infektionen müssen antibiotisch behandelt werden. Da bei GRE-Stämmen meist eine Resistenz gegen alle ß-Laktamantibiotika vorliegt und oft auch eine Hochresistenz gegen Gentamicin und/oder Streptomycin, stehen bei E. faecium (vanA-Typ) Doxycyclin, Linezolid und Quinupristin/Dalfopristin zur Verfügung, bei den selten vorkommenden E. faecalis-Isolaten (vanA-Typ) nur Doxycyclin und Linezolid. Beim VanB-Typ kann zusätzlich Teicoplanin eingesetzt werden. Als neue Medikamente können bei beiden van-Typen Daptomycin und Tigecyclin eingesetzt werden.

Aufhebung der Isolation

Es ist kaum möglich, eine GRE-Besiedelung durch bestimmte Maßnahmen zu beenden. Langandauernde Besiedelungen sind häufig, eventuell auch nach Therapie einer Infektion. Daher sind keine optimalen Empfehlungen möglich (5). Eine Kontrolle kann durch 3 negative Abstriche erfolgen:

Rektalabstrich und Abstriche der Lokalisation des Primärnachweises. Der Abstand der Abnahme sollte eine Woche betragen.
Nach Aufhebung der Isolierung müssen zur weiteren Kontrolle wöchentlich Abstriche (Rektum, Wunde) durchgeführt werden.
Ist die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus absehbar, kann von Kontrollabstrichen abgesehen werden. Dem weiterbehandelnden Arzt muss über die GRE-Kolonisierung Mitteilung gemacht werden.

GRE-Screening

• Indexpatient
  Weitere Abstriche in Abhängigkeit vom Primärnachweis: Rektalabstrich Urin (insbesondere bei liegendem Harnwegskatheter), Wunden, Kolostomata. „GRE-Screening“ auf Anforderungsschein vermerken.
• Kontaktpatienten
  Rektalabstrich. „GRE-Screening“ auf Anforderungsschein vermerken.
• Screening bei Aufnahme - vor Organtransplantation (je nach lokal epidemiologischer Situation sinnvoll) - Mit GRE-Nachweis in der Anamnese
• Screening im Rahmen von Ausbrüchen Screening wöchentlich wiederholen, auch nach Therapie und bei negativem mikrobiologischen Befund
• Stationäre Patienten:

Bei Wiederaufnahme von GRE-positiven Patienten:

- Meldung an die Krankenhaushygiene

• Prophylaktische Isolierung bekannter GRE-Patienten bei Wiederaufnahme in das Klinikum; umgehende Durchführung eines Rektal-Abstrichs auf GRE („Verdacht auf GRE“ auf Anforderungsschein vermerken).

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• Witte W., D. Heuck, I. Klare, E. Kniehl. 1996. Stellungnahme zu „Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance“ (HICPAC). Hospital Infection Control Practices, Advisory Committee, MMWR. Vol.:44, No. RR-12. Mikrobiologe 6: 134-6.

Stand: Juni 2009