Laborinformation

VRE – Vancomycin-resistente Enterokokken im Krankenhaus

Synonym: GRE – Glykopeptid-resistente Enterokokken

1) Mikrobiologische Diagnostik - Übersicht Screening -

Probenentnahme:
Tupfer mit durchsichtigem oder schwarzem Gel verwenden (Amies-Transportmedium) bzw. eine Stuhl- oder Urinprobe.

Art des Screenings / Indikation

Screeningorte / Abstrichlokalisation

1) Screening zum Nachweis einer Kolonisierung bei bisher VRE-negativen Patienten oder unbekanntem VRE-Status
Mögliche Indikationen: Kontaktpatient, Screening bei Aufnahme in speziellen Risikobereichen (z.B. Hämato-Onkologie, Intensivstation)

1 Rektalabstrich

 

2) Screening zum Nachweis einer Kolonisierung bei Patienten mit VRE-Nachweis in der Anamnese oder bei Indexpatienten

1 Rektalabstrich

Ggf. Wundabstriche, Urin, Kolostoma
in Abhängigkeit vom Primärnachweisort

Die kulturelle Screening-Untersuchung auf VRE dauert in der Regel 2-3 Tage. Erstnachweise von VRE werden telefonisch mitgeteilt. 

2) Risikofaktoren für eine Kolonisation mit VRE

§  Immunsuppression (Intensivstationen, Hämato-Onkologie, Transplantationsabteilungen)

§  Vorausgegangene Antibiotikatherapie

§  Übernahme aus Einrichtungen mit hoher VRE-Rate

§  Intraabdominelle Operationen oder Herz-Thorax-Operationen

§  Länger liegende Katheter (Urinkatheter, zentralvenöse Katheter)

(1,2,3,4,5,6,7)

3) Krankenhaushygienische Maßnahmen – Übersicht Isolierung -

Patienten, bei denen VRE nachgewiesen wurden, sollten in Einzelzimmern mit eigener Nasszelle isoliert werden. Eine Kohortenisolierung mit anderen VRE-positiven Patienten ist möglich (8,9,10,11,12,21)

 

4) Mikrobiologische Diagnostik – Hintergrundinformationen -

Kulturelle Untersuchung auf VRE

Im Labor Limbach, Abteilung Mikrobiologie, werden die kulturellen Untersuchungen auf VRE mit selektiven Chromagarmedien durchgeführt. Wenn sich hieraus Verdachtsmomente ergeben, erfolgt die rasche weitere Identifizierung mittels MALDI-TOF MS sowie die Prüfung der Resistenz des Erregers. Für die erweiterte Diagnostik bzw. zur Bestätigung werden molekularbiologische Methoden (PCR auf vanA-Gen oder vanB-Gen) herangezogen.
Das Ergebnis der kulturellen Screeninguntersuchung liegt in der Regel nach 2-3 Tagen vor. Bei Nachweis von VRE erfolgt eine telefonische Vorabbenachrichtigung durch unser mikrobiologisches Labor. Auf den Befunden ist zusätzlich ein Kurzhinweis zu den Hygienemaßnahmen vermerkt.

Typisierung von VRE-Bakterienstämmen

Um bei epidemiologischen Fragestellungen auf die VRE-Bakterienstämme der betroffenen Patienten zurückgreifen zu können, wird in unserem Labor jeder erstmals bei einem Patienten isolierte VRE-Stamm für mindestens sechs Monate aufbewahrt.

Weiterführende Untersuchungen am Nationalen Referenzzentrum

Für die vergleichende Untersuchung von VRE-Stämmen, z.B. bei Verdacht auf einen VRE-Ausbruch, versenden wir auf Anforderung die Stämme zur Genotypisierung an das Nationale Referenzzentrum für VRE am Robert-Koch-Institut, Wernigerode. Hierdurch können häufig Cluster oder Infektketten identifiziert und epidemiologische Zusammenhänge erkannt werden.


5) Antibiotikatherapie bei Infektionen mit VRE – Hinweise-

Nur klinische Infektionen müssen antibiotisch therapiert werden !

 

Da bei VRE-Stämmen meist eine Resistenz gegen alle ß-Laktamantibiotika vorliegt und oft auch eine Hochresistenz gegen Gentamicin und/oder Streptomycin, stehen bei E. faecium (vanA-Typ) und bei den seltener vorkommenden E. faecalis-Isolaten (vanA-Typ) Linezolid, Doxycyclin und die neueren Medikamente Tigecyclin sowie mit Einschränkungen Daptomycin zur Verfügung. Beim vanB-Typ kann ggf. zusätzlich Teicoplanin in Kombination eingesetzt werden (13, 14).

Auf das Antibiogramm des Erregers muss geachtet werden!

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zu Verfügung!

Labor Dr. Limbach, Ärzteteam Abt. Mikrobiologie, Tel.: 06221-3432–125

6) Krankenhaushygienische Maßnahmen

Umgang mit VRE-positiven Patienten im Krankenhaus

Einzelzimmer

·         Isolierung im Einzelzimmer, Kohortenisolierung möglich. Soweit möglich sollen Maßnahmen am Patienten im Zimmer durchgeführt werden (z. B. Krankengymnastik). Transporte im Krankenhaus auf ein Minimum beschränken.

·         Krankenblätter kennzeichnen bzw. Kennzeichnung im EDV-System. Schild an der Tür: z. B.: Besucher bitte beim Stationspersonal melden; bei Visiten Krankenakte, Kurve etc. vor dem Zimmer belassen.

Händedesinfektion

 

·         Fünf Indikationen der Händedesinfektion der WHO „Five moments“
1) Vor Patientenkontakt
2) Vor einer aseptischen Tätigkeit
3) Nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material
4) Nach Patientenkontakt
5) Nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung

·         Immer nach dem Ausziehen der Einmalhandschuhe und vor Verlassen des Zimmers.

·         Erneute Händedesinfektion (und Wechseln der Einmalhandschuhe), wenn von einer besiedelten / infizierten Körperregion auf eine intakte Körperstelle gewechselt wird.

Einmalhandschuhe

·         Immer bei Kontakt mit dem Patienten oder mit dessen Sekreten; vorher Hände desinfizieren.

·         Handschuhe wechseln, wenn eine Tätigkeit anschließend an nicht infizierten (kolonisierten) Körperstellen vorgenommen wird.

·         Nach Ausziehen der Handschuhe immer Händedesinfektion.

·         Kontamination der Umgebung durch verunreinigte Handschuhe vermeiden.

Schutzkittel

 

·         Bei engem Kontakt (Waschen, Verbandswechsel) lange, hinten zu schließende Kittel mit Armbündchen verwenden.

Untersuchungs- und

Pflegeutensilien

 

·         Möglichst patientenbezogen einsetzen (z.B. Stethoskope, Blutdruckgeräte)

·         nach Gebrauch desinfizierend aufbereiten

·         nur die erforderliche Menge an Pflegeutensilien im Zimmer belassen

·         nicht zu desinfizierende Materialien (z.B. Kompressen) sollen nach Entlassung verworfen werden



Transport im Krankenhaus

 

·         Nur bei dringender Indikation, vorher ggf. Verbandswechsel (Verband darf nicht durchfeuchtet sein).

·         Bei Transport im Bett, dieses vorher frisch beziehen bzw. abdecken, wenn möglich Transportliege benutzen, diese anschließend wischdesinfizieren

·         vor Verlassen des Zimmers soll der Patient die Hände desinfizieren und frische Kleidung oder einen frischen Schutzkittel tragen.

·         Auch Begleitpersonal soll für den Transport frische Schutzkleidung tragen

 

 

Müllentsorgung

·         Abfälle im Zimmer sammeln

·         Abfälle mit dem üblichen Krankenhausmüll (z.B. Verbandsmüll) entsorgen.

Wäsche
(Bettwäsche)

 

·         Wäsche im Zimmer sammeln und den geschlossenen Sack direkt in den Wagen für den Abtransport von Station geben.

·         Übliches desinfizierendes Waschverfahren.

Verlegung in andere Institutionen

 

·         Aufnehmende Institution benachrichtigen

·         Krankentransportpersonal informieren

·         Sonstiges: siehe oben „Transport im Krankenhaus“

Aufhebung der Isolierung:
 

·         Es ist nach derzeitigem Wissenstand nicht möglich, eine VRE-Besiedlung durch bestimmte Maßnahmen zu beenden. Langandauernde Besiedlungen sind häufig, und auch nach Therapie einer Infektion möglich. Daher sind keine optimalen Empfehlungen für die Aufhebung der Isolierung möglich (15). Eine Kontrolle kann durch 3 negative Abstriche erfolgen: Rektalabstrich und Abstriche der Lokalisation des Primärnachweises. Der Abstand der Abnahme sollte eine Woche betragen.

·         Nach Aufhebung der Isolierung sollen zur weiteren Kontrolle wöchentlich Abstriche (Rektum, Wunde) durchgeführt werden.

·         Ist die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus absehbar, kann von Kontrollabstrichen abgesehen werden. Dem weiterbehandelnden Arzt soll über die VRE-Kolonisierung Mitteilung gemacht werden.

·         Unter laufender Antibiotikatherapie sind falsch-negative Befunde möglich. Daher wird empfohlen mit der Entnahme der Abstrichkontrollen frühestens am 3. Tag nach Ende einer VRE-wirksamen Antibiotikatherapie zu beginnen.

 

 

7) Basishygienemaßnahmen – Hinweis-

Basishygienemaßnahmen sollen bei allen Patienten durchgeführt werden, da eine Besiedelung unerkannt vorliegen kann. (Aus: Bundesgesundheitsblatt 2012, 55: 1311-1354).
Nähere Informationen zu Basishygienemaßnahmen und die Unterschiede zu Isolierungsmaßnahmen finden Sie im Labor Limbach - Laborinformationsblatt „MRGN – Multiresistente gramnegative Stäbchen“.

 

8) Hintergrundinformationen zu VRE

Epidemiologie

In den vergangenen Jahren wurde in den USA eine Zunahme von Glykopeptid-resistenten Enterokokkenstämmen mit Werten von 25-50% beschrieben (16, 17). Hiervon waren hauptsächlich Enterococcus faecium-Stämme betroffen. Für die europäischen Länder werden Zahlen von durchschnittlich 8,1% der invasiven Isolate beschrieben, die höchsten Raten wurden mit 44% in Irland gefunden. In Deutschland sind 16,2% der Stämme Vancomycin resistent. Hierbei ist Deutschland eines der beiden einzigen Länder in Europa, in denen ein signifikanter Trend in der Zunahme gesehen wurde (18, Abb. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                              

                                                                                             

Abbildung 1:

In der von uns erstellten Statistik aller zu uns einsendenden Krankenhäuser kam es von 2004 bis 2005 zu einem VRE-Anstieg von 4% auf >10% bei E. faecium-Isolaten aus klinischem Untersuchungsmaterial. Screeningabstriche sind hierbei nicht berücksichtigt. Es zeigt sich seit 2008 eine Tendenz zur Abnahme des Anteils von VRE an E. faecium. Im Jahr 2012 betrug der Anteil von VRE an E. faecium 7,1% auf Normalstationen (Abb. 2) und 10,5% auf Intensivstationen (ITS).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbildung 2

 

 

 

 

VRE - Genotypen

Die genotypischen Merkmale Vancomycin-resistenter Enterokokken und ihre phänotypische Ausprägung sind in Abb. 3 dargestellt (19,20). Beim VanA-Genotyp besteht eine Hochresistenz gegen Vancomycin und eine Resistenz gegen Teicoplanin, beim VanB-Genotyp eine Resistenz gegen Vancomycin, Teicoplanin bleibt sensibel. Eine Spezies-Bestimmung der Enterokokkenisolate ist bei Vancomycin-Resistenz notwendig, um die natürliche VanC1- und C2-Resistenz bei E. gallinarum und E. casseliflavus zu erkennen, die nicht übertragbar ist. Eine genotypische Bestätigung einer Vancomycin-Resistenz ist wünschenswert. In unserem Labor werden diese Resistenzmechanismen bei allen entsprechenden Erstisolaten molekularbiologisch bestätigt.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abbildung 3

 

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zu Verfügung

Labor Dr. Limbach, Abt. Mikrobiologie
Ärztliche Mitarbeiter Tel.-Nr. 06221-3432–125
Prof. Dr. H. Hof, Dr. M. Holfelder, Dr. K. Oberdorfer, Dr. S. Schütt, Dr. R. Schwarz, Fr. Singer

Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne zu Verfügung

Labor Dr. Limbach, Abt. Mikrobiologie
Ärztliche Mitarbeiter Tel.-Nr. 06221-3432–125
Prof. Dr. H. Hof, Dr. M. Holfelder, Dr. K. Oberdorfer, Dr. S. Schütt, Dr. R. Schwarz, Fr. Singer

9) Literatur

  • DiazGranados CA, Jernigan JA: Impact of vancomycin resistance on mortality among patients with neutropenia and enterococcal bloodstream infection. J Infect Dis 2005; 191: 588–95.
  • Bucheli E, Kralidis G, Boggian K, Cusini A, Garzoni C, Manuel O, Meylan PR, Mueller NJ, Khanna N, van Delden C, Berger C, Koller MT, Weisser M; the Swiss Transplant Cohort Study. Impact of enterococcal colonization and infection in solid organ transplantation recipients from the Swiss Transplant Cohort Study. Transpl Infect Dis. 2013 Dec 16
  • Kang Y, Vicente M, Parsad S, Brielmeier B, Pisano J, Landon E, Pettit NN. Evaluation of risk factors for vancomycin-resistant Enterococcus bacteremia among previously colonized hematopoietic stem cell transplant patients. Transpl Infect Dis. 2013 Oct;15(5):466-73.
  • Worth LJ, Thursky KA, Seymour JF, Slavin MA. Vancomycin-resistant Enterococcus faecium infection in patients with hematologic malignancy: patients with acute myeloid leukemia are at high-risk. Eur J Haematol 2007; 79: 226–33.
  • Centers for Disease Control and Prevention. 1995. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR, Vol. 44:No RR12, 1-13.
  • Witte W., D. Heuck, I. Klare, E. Kniehl. 1996. Stellungnahme zu „Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance“ (HICPAC). Hospital Infection Control Practices, Advisory Committee, MMWR. Vol.:44, No. RR-12. Mikrobiologe 6: 134-6.
  • Mutters, Nico T.; Mersch-Sundermann, Volker; Mutters, Reinier; Brandt, Christian; Schneider-Brachert, Wulf; Frank, Uwe. Kontrolle von Vancomycin-resistenten Enterokokken im Krankenhaus: Epidemiologischer Hintergrund und klinische Relevanz. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(43): 725-31;
  • v. Baum H., M. Dettenhofer, A.-M. Fahr, P. Heeg, C. Wendt. 2006. Konsensusempfehlung Baden-Württemberg: Umgang mit Patienten mit Glykopeptid-resistenten Enterokokken (GRE)/Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE). Hyg Med 31: 30-32.
  • MDRO Guideline: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006
  • Guidelines for the Prevention and Control of Multi-drug resistant organisms (MDRO) excluding MRSA in the healthcare setting. Royal College of Physicians of Ireland, Health Protection Surveillance Center, April 2013.
  • Measures to prevent transmission of highly resistant microorganisms (HRMO). Dutch Working Party on Infection Prevention (WIP), December 2010.
  • NHMRC (2010) Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare. Commonwealth of Australia.
  • Antibiotika-Therapie. Klinik und Praxis der antiinfektiösen Behandlung. Hans-Reinhard Brodt. ISBN 978-3-7945-2574-4. 12. Auflage 2013.
  • Hayakawa K., Martin ET, Gudur UM, Marchaim D., Dalle D., Alshabani K, Muppavarapu KS, Jaydev F., Bathina P., Sundaragiri PR, Rajuri SD, Khatri J., Pogue JM, Lephart PR, Rybak MJ, Kaye KS: Impact of different antimicrobial therapies on clinical and fiscal outcomes of patients with bacteremia due to vancomycin-resistant enterococci. Antimicrob Agents Chemother. 2014 Jul;58(7):3968-75
  • Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control. 2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93.
  • Centers for Disease Control and Prevention. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1990 – may 1999. am. J. Infect. Control 1999, 27:520-32.
  • Gold H. S. 2001. Vancomycin-resistant enterococci: mechanisms and clinical observations. Clin. Infect. DIS. 33:210-9.
  • European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2012. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2013.
  • Werner G, Coque TM, Hammerum AM, Hope R, Hryniewicz W, Johnson A, Klare I, Kristinsson KG, Leclercq R, Lester CH, Lillie M, Novais C, Olsson-Liljequist B, Peixe LV, Sadowy E, Simonsen GS, Top J, Vuopio-Varkila J, Willems RJ, Witte W, Woodford N. Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe. Euro Surveill. 2008 Nov 20;13(47). pii: 19046.
  • Robert-Koch-Institut. Enterokokken mit Vancomycin-Resistenz in deutschen Krankenhäusern 2008/2009 Situationsbericht zur Verbreitung und Resistenzentwicklung. Epidemiologisches Bulletin 8. November 2010 / Nr. 44
  • AWMF-Leitlinie: Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger, Stand 2009